2015年07月10日
「癌性疼痛に対するオピオイドの使い方」の勉強会をしました。
岡山の街の健康応援団!!
岡山市の元気でやりがいのある調剤薬局
”はな薬局”by A.I.E.(Attitude Is Everything.)
 
                       

     「癌性疼痛に対するオピオイドの使い方」の勉強会をしました。

                              2015年7月10日
                                     ByAY@東畦店                             

【癌性疼痛に対する対応の概念として】
原因に応じた対応が必要である(量の基準は各々)
・癌による痛み
・癌の治療による痛み
・癌&癌治療と直接関連のない痛み
・特定の病態による痛み

【オピオイドのSE対策】
<悪心&嘔吐>
制吐剤を用いながら耐性ができるのをまつ(約1~2週間)
●第一選択
ドパミン受容体拮抗薬:ハロペリドール、プロクロルペラジンなど
消化管蠕動運動亢進薬:メトクロプラミド、ドンペリドン
抗ヒスタミン剤:ジフェンヒドラミン/ジプロフィリン、クロルフェニラミマレイン酸塩、ヒドロキシジンなど

●第二選択
・第一選択の2剤併用
・第二選択薬に変更
非定型抗精神病薬:オランザピン、リスペリドン
フェノチアジン系抗精神病薬:クロルプロマジンなど
セロトニン拮抗薬
・オピオイドスイッチング(モルヒネ→オキシコドンorフェンタニルに変更、
 あるいはオキシコドン→フェンタニルに変更)
・投与経路の変更

<便秘対策>
耐性は生じないため、便秘薬などを併用

 <眠気対策>
初回投与や増量後では数日間で耐性ができることが多い
→可能であれば経過観察、鎮痛効果が十分であればオピオイドの減量を検討
・眠気に対する薬物療法:精神刺激薬
・オピオイドスイッチング(モルヒネ→オキシコドンorフェンタニルに変更、
             あるいはオキシコドン→フェンタニルに変更)
             ±眠気に対する薬物療法
・投与経路の変更±眠気に対する薬物療法

<せん妄対策>
・オピオイドの減量を検討
・抗精神病薬の投与(非定型抗精神病薬:オランザピン、リスペリドン
          
定型抗精神病薬:ハロペリドール、クロルプロマジン)
・オピオイドスイッチング(モルヒネ→オキシコドンorフェンタニルに変更、
             
あるいはオキシコドン→フェンタニルに変更)
             ±抗精神病薬
・投与経路の変更±抗精神病薬


【持続痛、突出痛へのそれぞれの対応】
●持続痛
持続痛・・・24時間のうち12時間以上経験される平均的な痛み」として患者によって表現される痛み。

 持続痛が緩和されていない場合
・オピオイドによるSE(+)の場合:SE対策しながら定期投与量の増量
                 
orオピオイドをスイッチ
・オピオイドによるSE(−)の場合:定期投与量の増量
  
*オピオイドの増量について
    
増量幅:前日のレスキュー薬の合計量を参考にしながら、
        定期投与量の
30~50%増量を原則とし、患者の状況に応じて増減する。
    
増量間隔:速放性製剤、持続静注・持続皮下注では24時間、徐放性製剤では48時間、
        フェンタニル貼付剤では
72時間を原則とする。
    
投与経路:定期投与と同じ経路を原則とする。
        痛みが強く迅速な鎮痛効果が必要な場合は、持続静注・持続皮下注
        または経口速放性製剤による疼痛治療を行う。

 ●突出痛
突出痛・・・持続痛の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強。

突出痛が緩和されていない場合
突出痛の鑑別を行う
・予測できる突出痛・・・誘発する刺激を避ける、刺激の前にレスキュー薬を投与
・予測できない突出痛・・・レスキュー薬を投与
・定期鎮痛薬の切れ目の痛み・・・定期薬投与量の増量・間隔の短縮、レスキュー薬投与

 *レスキュー薬の投与・増量(レスキュー薬は基本、ベース薬と同じ成分のものを使う)
   
投与量:経口投与では1日投与量の10~20%の速放性製剤、持続静注・持続皮下注では
       
1時間量を急速投与する。
   
投与間隔:経口投与の場合は1時間毎、持続静注・持続皮下注の場合は15~30分毎とする。
   
投与経路:定期投与と同じ経路を原則とする。発現から最大になるまでの時間の短
         い突出痛に対しては、持続静注・持続皮下注、口腔粘膜吸収剤を検討する。
         ただし、口腔粘膜吸収剤は持続痛がコントロールできている場合に限る。


その他、オピオイドの定期投与量の増量・投与間隔の短縮をするなどの方法がある。


*フェンタニルのレスキュードーズとしての「アブストラル舌下錠」について
・規格
 アブストラル舌下錠100200400μg
・用法用量
 
通常、成人には1回の突出痛に対して、フェンタニルとして100μgを開始用量
 として舌下投与する。

 用量調節期に、症状に応じて、フェンタニルとして1100200300400600
 
800μgの順に一段階ずつ適宜調節し、至適用量を決定する。なお、用量調節期に1回の
 突出痛に対してフェンタニルとして
1100600μgのいずれかの用量で十分な鎮痛効果
 が得られない場合には、投与から
30分後以降に同一用量までの本剤を1回のみ追加投与できる。
 至適用量決定後の維持期には、1回の突出痛に対して至適用量を1回投与することとし、
 
1回用量の上限はフェンタニルとして800μgとする。
 ただし、用量調節期の追加投与を除き、前回の投与から2時間以上の投与間隔をあけ、
 
1日あたり4回以下の突出痛に対する投与にとどめること。
・特徴
 
ROO錠である:超即効性突出痛専用薬のこと(舌下錠、バッカル錠など)
        
使用患者の半数以上が15分以内に優位な徐痛を認めた:効果発現時間は
        
モルヒネ、オキシコドンの速報性製剤よりも速やかである。
 
効果持続時間は60~120分:平均的な突出痛持続時間(15~30分 90%60分以内)は
              
十分カバーしている。
 
SEが少ない:モルヒネ、オキシコドンと比較して消化器症状が少ない。
 
患者の判断でもう1錠追加投与が可能:30分後に痛みが残存している場合
・服用時の注意点
 誤って飲み込んだ場合も1回の投与とし、再投与は避けること。再投与により、
 本剤の血中濃度が上昇するおそれがある。


●オピオイドの換算表(基準:モルヒネ経口30mg
投与経路静脈内投与・皮下投与経口投与直腸投与経皮投与
モルヒネ10~15mg30mg20mg 
コデイン 200mg  
トラマドール 150mg  
オキシコドン15mg20mg  
フェンタニル0.2~0.3mg  添付文書参照

<感想>
薬局薬剤師をしていると癌性疼痛への対応を考える機会が少ないが、そのような患者さんが来られた場合は、相談されたらどのように対応しようかなど、あらかじめ想定して患者さんに接していこうと思う。
オピオイドの疼痛緩和や
SE対策などは基本を知っておかないと難しいのでガイドラインを参考しながら今後も知識を深めていこうと思う。



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