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Ｈ１９．１０．２０「アテレック」の勉強会
Ｈ１９．４．０１「タリオン」の勉強会
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2011年11月25日

ＳＮＲＩ「サインバルタ」の勉強をしました。

岡山の街の健康応援団！！
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岡山市の元気でやりがいのある調剤薬局

”はな薬局”by A.I.E.(Attitude Is Everything.)

SNRI「サインバルタ」の勉強会をしました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　H23.11.14
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　by　T.M.＠東畦
うつ病について
気分・感情の障害（特に朝が苦手な人が多い）、意欲・行動の障害（何かをしようという気がおこらない）、思考の障害（自らを責めたりする）といった精神症状を特徴とする疾患。また身体症状を伴うことも多く、睡眠障害、食欲不振、疲労・倦怠感といった症状が主なものである。

患者数は年々増加傾向にあり、特に女性での増加率が高い。原因は特定されていないが、最も有力な説はモノアミン仮説である。これは、うつ病の患者は健常人に比べて、シナプス間隙のセロトニン・ノルアドレナリンが減少しているというものであり、現在この仮説に基づく薬剤が開発、使用されている。

サインバルタについて
○特徴
モノアミン仮説に基づき、セロトニン及びノルアドレナリンの再取り込みを阻害する薬剤である。その阻害作用はセロニン及びノルアドレナリン共にこれまでのSNRIであるミルナシプラン（トレドミン）よりかなり強力で、クロミプラミン（三環系抗うつ薬）に近い値を示した。（in vitro）また臨床試験において軽症、中等症、重症と、どの重症度の患者に対してもプラセボとの有意差が認められている。

うつ症状改善の過程理論によると、まずセロトニン減少による症状（イライラ、不安感）が改善し、次にノルアドレナリン減少による症状（手がつかない、根気がない、興味がない）が改善、最後にドパミン減少による症状（喜び、生きがいがない）が改善していく。この理論から、うつ症状改善にはセロトニンのみではなくノルアドレナリンもターゲットにすることが重要であると考えられる。

⇒こんな患者様にはサインバルタを
　・   抑うつ、不安を訴える患者様
　・   意欲低下、億劫間を訴える患者様
　・   自分を責めたり、惨めさを訴える患者様
　・   痛みなどの身体症状を伴う患者様

○用法・用量
1日1回朝食後20mgより開始し、1週間以上の間隔を空けて1日用量として20mgずつ増量。通常用量は40ｍｇ。効果不十分な場合は60ｍｇまで増量可。

＜用量の決定法について＞
PET検査によるセロトニントランスポーターの占有率が80％を越えると効果を発揮すると言われる
→サインバルタは40mg以上で80％達成したため、通常用量を40ｍｇに設定
　20mgから開始するのは副作用を軽減するため

＜用法について＞
治験時に朝食後で行ったため、「朝食後」となった。実際は傾眠の副作用があるため夕食後で処方されることも多い。（あくまでも保険適応は朝食後）また食事の影響は多少AUCやTmaxの変化が見られるものの臨床上は大きな影響はないといわれている。

○副作用について
これまでのSSRI,SNRIと同じく悪心、傾眠、口渇などの副作用が発現している。その多くが投与開始1週間以内に発現し、約1ヶ月で大幅に減少している。

○他剤との併用について
MAO阻害剤であるエフピーとの併用は禁忌
　・切替時の休薬期間について
　　エフピー→サインバルタ：2週間休薬必要
　　サインバルタ→エフピー：5日間休薬必要
CYP2D6,1A2がサインバルタの代謝に関与しているため、これらに代謝を受ける薬剤や阻害作用のある薬剤が併用注意となっている ○他の抗うつ剤との切替について様々な方法があるが、漸減漸増法（元の薬剤を徐々に減らしながら新しい薬剤を少しずつオンしていく）がとられることが多い。

○取り扱いについて
分包・脱カプセルはOK。カプセルの中が腸溶性になっているため簡易懸濁は不可と考えられる。

考察
今回の勉強会を通して、セロトニンのみではなくノルアドレナリンを増やすこともうつ病の治療に有効であることが分かった。うつ病の患者様は年々増えてきており以前に比べて随分患者様と接する機会も増えてきている。抗うつ薬は効果よりも先に副作用が出てきやすい薬剤であり、投薬時の説明の仕方で治療の中断につながらないよう気をつけなければならないと改めて感じた。

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2011年11月14日

初の光学異性体のPPI「ネキシウム」の勉強会をしました。

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初の光学異性体のPPI「ネキシウム」の勉強会をしました。

2011年9月15日
DT＠妹尾店

2011年発売（第一三共）
錠剤：　２規格（10mg、20ｍｇ）
組成：　ｴｿﾒﾌﾟﾗｿﾞｰﾙﾏｸﾞﾈｼｳﾑ水和物

＜特徴＞
Ÿ   オメプラゾールの光学異性体のS体（Rにも少し効果あるので、効果が倍になったわけではない）
Ÿ   ラセミ体に比べてCYP2C19の影響を受けにくく（R体の約１/3）、血中への未変化体の移行良い。
　　また、全体として肝代謝酵素のクリアランスが小さい。結果、AUC良い。
Ÿ   基本的にはオメプラゾールの効能効果、用法用量を継承する形で開発された。
Ÿ   NSAIDs潰瘍に対する効果を新規で取得した。（通常１日１回20ｍｇで、使用制限なし）
Ÿ   副作用について
　　　　　重大な副作用は当然あるが、主なものは下痢（0.93％）、CK（CPK）上昇（0.93％）、
　　　　　肝機能異常（0.66％）、ALT上昇（0.53％）等。Totalでも、発現率は
　　　　　オメプラール20ｍｇ8.4％に対してもネキシウム20ｍｇ7.9％と安全性の高い薬といえる。

＜その他＞
Ÿ   逆流性食道炎患者で、胸焼けの消失までにネキシウム20ｍｇ/日で1.5日というデータがある。
　　オメプラゾール20ｍｇ/日での2.0日に対して早い。（重症の場合はよりかかる場合も）
Ÿ   ｐＨ＞4の維持時間は、パリエット10ｍｇ/日（12.4h）に対しネキシウム20ｍｇ/日（14.4h）
Ÿ   ピロリ除菌の適応はすでにとっている。Ÿ   常用量（20ｍｇ）では、オメプラゾール（20ｍｇ）、
　タケプロン（30ｍｇ）より安く、パリエット（10ｍｇ）と同等の薬価。
Ÿ   カプセルであるが５号と小さいので、服用しやすい。
Ÿ   海外ではカプセルということもあり、カプセルで開発された。
Ÿ   一包化OKŸ   カプセル中身は腸溶性コーティング粒→脱カプセルOK。湿気に対してもOK（２ヶ月）　。
　噛まない。

＜考察＞
　ラセミ体よりも効果、安全性が高く、高くないということであれば、
　いずれPPIとして移行してくると思われるが、実際として発売に至るまでの臨床の数字のみで
　収まらないこともある。普段からのモニタリングは当然必要。長期投与可になってラセミ体からの
　移行の程度に注目したい。
以上

Comment (1)｜ | by gogohanayaku3

2011年10月27日

「デパケン・トピナで適用外使用や適用追加について勉強会をしました」

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平成23年9月28日

　　
「デパケン・トピナで適用外使用や適用追加について勉強会をしました」

Bｙ　ＫＧ＠東畦

◎てんかんとは
　大脳ニューロンの過剰発射の結果生じる反復性発作（てんかん発作）を主徴とする，
　種々の成因によってもたらされる慢性の脳疾患です。
　・たとえれば，過剰に電気反応が起こりショートしたような状態です。
　・発作には，「全般発作」と「部分発作」があり，発作の起こるメカニズムが異なると
　　考えられているので，発作型の診断は抗てんかん薬を選択する上で極めて重要です。
　・「全般発作」は発作が脳全体から起こります。ごく短い意識障害・動作の停止の起こる
　　欠神発作や，意識消失と同時に全身の筋肉が短い屈曲と，比較的長い伸展を交互に反復
　　する強直間代発作などがあります。
　・「部分発作」は発作が脳の一部から起こります。意識障害のある単純部分発作と，
　　意識障害のない複雑部分発作があります。部分発作から始まって，強直間代発作に
　　進展する発作を，二次性全般化発作といいます。

［てんかんの薬物治療］
　抗てんかん薬とは，神経細胞の過剰興奮を抑制することにより発作を抑制する薬です。
　第一選択薬により，単剤で治療を始めるのが基本です。
　全般てんかんの第一選択薬は，バルプロ酸ナトリウム　(製品名：デパケン，デパケンＲ等)で，
　部分てんかんの第一選択薬は，カルバマゼピン（製品名：テグレトール）です。
　効果不十分の場合は，発作型に応じて他の抗てんかん薬を併用します。

◎【トピナ】について
　○特性
　　・次のような幅広い作用機序により働きます。
　　　　興奮性伝達を抑制：　①Naチャンネルの抑制　②Cａチャンネルの抑制
　　　　　　　　　　　　　　③AMPA/カイニン酸型グルタミン酸受容体機能抑制　
　　　　　　　　　　　　　　④炭酸脱水素酵素阻害　抑制性伝達の増強：　
　　　　　　　　　　　　　　⑤GABA受容体機能増強　
　　・難治性部分発作の長期併用でも効果大です。　　
［効能・効果］
　　　　部分発作（二次性全般化発作を含む）に対する抗てんかん薬との併用療法　　
［推奨される投与法］
　　　　50mg/日より開始し，２週間毎に50mg/日　増量が推奨されています。
　　　　維持量としては1日量200~400mgを1-2回に分割経口投与します。
［相互作用］
　　　　酵素誘導を起こす抗てんかん薬(カルバマゼピン，フェ二トイン)により，血中濃度低下
［副作用］
　　　　75.2%で認められ，よくみられる副作用として，傾眠・めまい・食欲不振などがあります。　

○トピナの海外における使用経験について　
　　・トピナは，日本での承認は2007年ですが，米国では1996年に承認されています。
　　　欧米では抗てんかん薬としての適応も広く，小児・成人での部分発作と
　　　全般性強直間代発作に，単剤・併用ともに承認されています。
　　　また，片頭痛の予防薬としても適応承認されています。

　　・その他の注目すべき使用例として，「過食症」「薬物・アルコール依存症」があります。
　　　「過食症」に対する作用機序としては，グルタミン酸受容体カスケードはカロリー摂取
　　　を促進するのに重要な働きを担っていると考えられ，トピナの持つAMPA/カイニン酸型
　　　グルタミン酸受容体機能の抑制作用が関係していると考えられています。
　　　難治性の「過食症」「薬物・アルコール依存症」等の疾患に対しても
　　　有効である可能性も示唆されています。
　　　　　　　参考文献）　新薬と臨床　Vol.59 No.6 2010
　　　　　　　　　　　　　　　精神科，18(2): 159-168,2011　

◎【デパケン】による片頭痛予防療法
　　デパケンの「片頭痛発作の発症抑制」の適応が，今年６月追加になりました。

［片頭痛について　］
　・日本では8.4%の有病率。30~40代の女性に多く，患者の74%には日常生活に
　　大きな支障があります。
　・急性期治療の基本は，頭痛発作の発現時に，アスピリンなどのNSAIDsや　
　　トリプタン系の薬，またはエルゴタミン/カフェイン製剤を服用して頭痛を
　　鎮めることです。最近では，トリプタン系薬が主流となっています。
　・月２回以上発作がある人や，発作により3日は寝込むなど症状が重い人には，
　　予防的治療（予防薬投与）を考えます。

○片頭痛予防薬としての【デパケン】
　・デパケンの片頭痛予防薬としての推奨グレードはＡです。
　・デパケンの片頭痛予防に対する作用機序は確立されていませんが，大脳皮質の過剰な
　　興奮性を抑制ことで，効果を有すると考えられています。三叉神経に働くのではない
　　かとも考えられています。
　・催奇形性があるので，若い女性に対する投与には注意が必要です。

　［用量・用法］
　　　　・デパケン：　錠剤・細粒剤・シロップ剤（非除放性製剤）
　　　　　　　1日量バルプロ酸ナトリウムとして400~800mgを１日2~3回に分けて
　　　　　　　経口投与
　　　　・デパケンR錠：(除放性製剤)1日量バルプロ酸ナトリウムとして400~800mgを
　　　　　　　　　　　1日1~2回に分けて経口投与

【感想】
　今年，デパケンの片頭痛予防薬としての適応が承認されたということですが，トピナも欧米ではすでに片頭痛予防薬としても適応承認され，インターネットを見ると，日本でも現在，トピナを片頭痛予防薬としてよく使っている病院もあるようです。片頭痛は患者さんにとって，寝込むなど日常生活に支障の出るつらい病気なので，片頭痛予防薬として良く効く薬が増えるのは有益なことだと思いました。

　トピナは抗てんかん薬としてでは，食欲不振・体重減少が副作用となりますが，過食症としてではそれが有益な主作用となり，しかも難治性の患者さんの回復の可能性が示唆されたことは興味深かったです。また参考文献では，難治性のアルコール依存症にも有意の効果があり，アルコール依存症の治療が一変するかもしれない，とまで書かれていました。トピナの抗てんかん薬としての有効性も印象的でしたが，その他の薬効も将来性を感じさせられ，将来広く使われる可能性のある薬だという印象を持ちました。

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2011年10月06日

光学異性体のＳＳＲＩ「レクサプロ」の勉強会をしました。

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光学異性体のＳＳＲＩ「レクサプロ」の勉強会をしました。

By　MH＠妹尾店

レクサプロ錠１０ｍｇ
選択的セロトニン再取り込阻害剤（ＳＳＲＩ）
一般名：エスシタロプラムシュウ酸塩
効能・効果：うつ病、うつ状態

◆これまでの抗うつ剤
　　三環系や四環系；効果は早いがセロトニンだけでなくノルアドレナリンの再取り込みも
　　　　　　　　　　阻害してしまうので、口の渇き・便秘・眠気など副作用が強い。
　　SSRI：セロトニンを選択的に阻害するため、効果は従来どおりで、副作用がはるかに
　　　　　　　　　　少ない。しかし、効果の発現に時間がかかるという欠点がある。

  レクサプロはSSRIの欠点を改善し、効果発現が早く、副作用を抑えた
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4成分目のSSRI

①    開発の経緯
　デンマークで開発されたＳＳＲＩのラセミ体であるシタロプラム（国内未発売）の効果的
　なＳ体だけを抽出したものがレクサプロ。　　
　※Ｒ体はＳ体の効果を邪魔してしまうためＳ体だけ抽出することでセロトニントランス
　　ポーターへの選択性が高くなる。

②    ３つの特徴
　＊有効性
　　　セロトニントランスポーターに非常に高い選択性がある
　　　　　　→他の機序（ノルアドレナリンやドパミンの再取り込み阻害作用）
　　　　　　　による有害性が少ない。

　　作用機序：選択的なセロトニン（５－ＨＴ）再取り込み阻害作用で、脳内での細胞外
　　　　　　　５－ＴＨ濃度を持続的に上昇させることにより、５－ＴＨ神経系を賦活化
　　　　　　　し抗うつ作用作用を示す。

　＊簡便性　　１０ｍｇ/日（治療用量）から投与開始できる
　　　　　　　→他のＳＳＲＩのように少量から開始して徐々に増量していくという投与法
　　　　　　　　ではなくスタートの１０ｍｇから効果発揮する。
　　　　　　　　効果の出現は早くて１週間、遅くても６週間と言われている。
　　　　　　　　また、急な中止をしても離脱症状が起こりにくい。

　　用法用量：通常、成人はエスシタロプラムとして10mgを1日1回夕食後に服用。
　　　　　　　年齢・症状により適宜増減するが、増量は1週間以上の間隔をあけて行い、
　　　　　　　　　　1日最高用量は20mgを超えないこと。
　　
　　＊忍容性
　　　　寛解を長期にわたって維持　
　　　　　→耐えうる程度の弱い副作用なので服用を維持できる。

③    併用禁忌（今までのSSRIと同様）
　　　　ＭＡＯ阻害剤（エフピー）
　　　　ピモジド（オーラップ）

④    安定性
　　　　２５℃　湿度７５％で３カ月安定。
　　　　粉砕ＯＫ。

考察：漸増投与の必要がないという点が、このレクサプロの今までのＳＳＲＩとは違う
　　　　大きな特徴であり、そして忍容性も高いので、患者さんも服用しやすく続けられ
　　　　やすい薬になるのではと感じました。ただ副作用が少ないだけで、ほとんどない
　　　　というわけではないので、もちろん注意はしていかなくてはと思います。

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2011年09月15日

糖尿病用の合剤「グルべス」の勉強会をしました。

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     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２３年７月１５日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　DT＠妹尾店

2011年発売（ｷｯｾｲ）
錠剤：　１規格のみ
組成：　ﾐﾁｸﾞﾘﾆﾄﾞｶﾙｼｳﾑ水和物（ｸﾞﾙﾌｧｽﾄ）10mg＋ボグリボース（ﾍﾞｲｽﾝ）0.2mg
効能効果：　２型糖尿病
　（ただし、ﾐﾁｸﾞﾘﾆﾄﾞｶﾙｼｳﾑ水和物及びボグリボースの併用による治療が
　　適切と判断される場合に限る）
用法：　通常、成人には１日１回1錠を１日３回毎食直前に服用。

＜特徴＞
Ÿ   以下の２つの作用により、“血糖上昇”と“インスリン上昇”のタイミングを合わせる
　　①    ボグリボース（α‐グルコシダーゼ阻害薬）の作用
　　　　　糖質の消化・吸収を遅らせ、食後の急峻な血糖上昇を遅らせる。
　　②    ﾐﾁｸﾞﾘﾆﾄﾞｶﾙｼｳﾑ水和物（速効型インスリン分泌促進薬）の作用
　　　　　遅れているインスリン分泌のタイミングを早める。

Ÿ   副作用について
　　　　グルファスト、ボグリボースのものと同様だが、低血糖発現率は若干高くなる。
　　　　（グルベス6.9％、ボグリボース1.1％、グルファスト10mg 3.9％）

＜その他＞
Ÿ   食直前の服用を忘れたら食事中まで服用OK。ただし、ほとんどボグリボースの効果
　　しか期待できない。（ﾐﾁｸﾞﾘﾆﾄﾞｶﾙｼｳﾑ水和物は食前30秒まで効果が同じだが、
　　食後服用では速やかな吸収ができず効果減弱するというデータある）
Ÿ   粉砕、一包化可
Ÿ   0.5錠は保険カットの恐れあり。（ボグリボース0.1mgの保険適応がない
　　（適宜減量の記載無い）ため）
Ÿ   ボグリボースが（0.3mgではなく）0.2mg採用となっているのは、効果の有意差はないが、
　　副作用軽減による差が出るため。
Ÿ   錠剤表面に赤い斑点が見られることがあるが、使用色素によるもの。
Ÿ   薬価は、ｸﾞﾙﾌｧｽﾄ10mg薬価の８掛け＋ボグリボースｼﾞｪﾈﾘｯｸ最安値
Ÿ   最初から長期投与可

＜考察＞
    空腹時高血糖よりも食後高血糖により、心筋梗塞や動脈硬化などの心血管イベント、
    死亡率が高くなる報告がある。
　　グルファストとボグリボース（ﾍﾞｲｽﾝ）を１剤に組み合わせること、
　　さらには現在のところの合剤薬価計算式で、より厳密かつ安価な食後高血糖治療
　　が可能となった。逆に低血糖の発生頻度は若干高いが、そこに気をつけて
　　コントロールできていれば、とても有用な薬剤である。
　　以上

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2011年09月03日

高尿酸血症治療剤　「フェブリク」の勉強会をしました。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２３年９月３日
高尿酸血症治療剤「フェブリク」の勉強会をしました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　By　ＡＮ＠妹尾店
●尿酸とは
鳥類や爬虫類のタンパク質代謝における最終産物で、尿として排出される。近位尿細管で尿酸トランスポーターにより約80%が尿中から回収される。また、尿酸は強力な還元剤および酸化防止剤で、ヒトの血漿中の約半分の酸化防止剤は尿酸からきている。

尿酸の元となるのは核酸(DNA、RNA)である。
核酸は生体内でプリン体となり、ヒポキサンチン→キサンチン→尿酸となる。代謝過程にはキサンチンオキシダーゼ(XO)という酵素が関わっている。

フェブリクは1日1回投与のキサンチンオキシダーゼ阻害薬(XOI)である。

同じXOIであるアロプリノールは、XOが酵素反応を行うチャネルで共有結合（25℃で2～3時間持続、結合と解離を繰り返す）により阻害するが、フェブリクはイオン結合・水素結合・疎水相互作用・π-π相互作用・ファンデルワールス力により協力に阻害することにより、より強力かつ持続的にXOを阻害する。

●痛風とは
高尿酸血症を原因とした関節炎をきたす病気である。発症部位が風が吹く様に足・膝・腰・肩・肘や手など全身の関節を移動し、風の強弱のように痛みの強弱も返されるとから命名された。”風が吹いただけでも痛い”と言われるほど激しい痛みを伴うから、という説もある。

●高尿酸血症の定義
高尿酸血症とは、尿酸塩沈着症（痛風関節炎・腎障害etc）の病因であり、血清尿酸値が7.0mg/dLを超えるもの。血清尿酸値が7.0mg/dLを超えるに従って痛風関節炎の発症リスクが高まり、9.0mg/dLを超えると5年で約20%再発が起こる。痛風患者・高血圧症合併例では、血清尿酸値を6.0mg/dL以下にすることが望ましい。

●高尿酸血症の治療
高尿酸血症の治療初期に血清尿酸値を急激に低下させることにより、痛風関節炎が誘発されることがある。その為、フェブリクの投与は10mg1日1回から開始し、投与開始2週間以降に20mgに増量、投与開始6週以降に40mgに増量するなど徐々に増量する。
アロプリノール服用患者は20mgから開始しても構わない。また、痛風発作寛解後2週間は高尿酸血症の治療は行わないほうが良い。フェブリク40mgでの投与開始16週の血清尿酸値は約40%低下し、その値を維持する。血清尿酸値を6.0mg/dL以下にすることにより、痛風関節炎発現を10%以下に抑えることが出来る。

●代謝・排泄
同じXOIであるアロプリノールは全身の臓器で代謝を受け、代謝物であるオキシプリノールは主として尿中排泄であるため腎機能低下患者では減量が必要である。それに対しフェブリクは肝臓で代謝を受け、代謝物は糞・尿中にバランスよく排泄されるため、軽～中等度の腎機能低下患者でも減量が不要である。腎機能軽～中等度であっても、血清尿酸値低下率に変化はない。

●食事の影響
空腹時に比べてCmaxは28%、AUCは18%低下するが、血中尿酸血低下作用は食事による影響を殆ど受けない。

●副作用・用法容量
副作用発現率は22.2%で肝機能障害や関節痛等があるが、軽～中等度の腎機能低下患者での発現率は正常患者と同程度であった。

痛風関節炎発現率は10.5%であるが、尿酸値を急激に低下させることによって起こりやすい。フェブリク錠を10mgから40mgに増量した時の痛風関節炎発現率は11.0%であったのに対し、10mg→20mg→40mgと漸増した時は6.5%であった。その為、フェブリク錠を10mgから投与開始し2週間以上継続した後20mgに増量、20mgを4週間以上継続後40mgに増量させるのが望ましい。また、アロプリノールからの切り替えは20mgからでかまわない。

●考察
尿酸値を急激に低下させることによって痛風関節炎のリスクが10%もあることをはじめて知った。痛風発作寛解後2週間は尿酸値低下治療を開始しないほうが良いと言われるのも頷ける。アロプリノール等でコントロール不十分な高尿酸血症患者さんの選択肢の一つになるとよいと思った。

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2011年09月03日

経口避妊薬「アンジュ」の勉強会をしました。

岡山の街の健康応援団！！
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　　　　平成２３年９月３日

◆まず、女性の性周期について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　By　MH＠妹尾店

卵胞期：間脳の視床下部からゴナドトロピン（性腺刺激ホルモン）放出ホルモンを分泌して下垂体前葉を刺激することで卵胞刺激ホルモン（FSH）と黄体化ホルモン（LH）が分泌される。これらのホルモンは血液にのって卵巣に届き、卵巣を刺激する。卵胞刺激ホルモンは、卵巣の中の原始卵胞(卵子を含んだ細胞)を発育させ、成熟させ、成熟した卵胞がエストロゲン（卵胞ホルモン)を分泌し、このエストロゲンが子宮内膜に働きかけて子宮内膜を厚くし、受精卵が着床しやすくする。

排卵期：成熟する卵胞のうち、1個だけが成長を続けて他の成長卵胞は次第にしぼんでいく。卵胞が充分に成熟するとそれを感知した脳下垂体から今度は黄体化ホルモンが分泌さる。下垂体から黄体化ホルモンが一時的に大量に放出（これをLHサージ、LHスパイクと言う）されることで、卵胞の膜が破れ、卵子が飛びだす。これを排卵と呼ぶ。

黄体期：排卵後、卵子を取り囲んでいた卵胞の細胞は黄体という組織に変化し、黄体からはエストロゲンの他にプロゲステロン（黄体ホルモン）を分泌し始め、黄体ホルモンの作用によって、血液と養分が子宮に送られ、子宮内膜の妊娠準備が整えられていく。卵胞ホルモンの代わりに黄体ホルモンが分泌されるようになると、子宮内膜から粘液がでて受精卵が着床しやすい状態となる。

月経期：受精が起こらず、排卵後約2週間過ぎると、黄体は退化し白体となり、エストロゲン、プロゲステロンの減少により、不要になった子宮内膜がはがれ、子宮内膜に蓄えられていた血液といっしょに体外へ排出される。これが生理（月経）。生理の情報は脳の視床下部に伝えられ、新たな卵胞期がスタートする。

経口避妊薬とは
一般に排卵抑制作用を主作用とした避妊機序を有するプロゲステロン（黄体ホルモン）とエストロゲン（卵胞ホルモン）の経口用配合剤のことをいう。ピルとも呼ばれる。

作用
1.     排卵の抑制
2.     頚管粘液の性状変化　
　　　→頚管粘液の量を少なくしたりすることで精子が子宮内に入りにくい環境になる
3.     子宮内膜の変化

避妊以外の作用
　1.     月経周期が規則正しくなる
　2.     月経痛が軽くなる
　3　月経量が減る
　4.     貧血の改善
　5.     ニキビや多毛症の改善
　6.     卵巣癌、子宮体癌の予防
　7.     良性の乳腺疾患の減少
　8.     骨盤内感染症の減少

アンジュの特性
アンジュは正常月経周期のプロゲステロンとエストラジオール（エストロゲンの代表的なもの）の分泌パターンに合わせ、レボノルゲストレル（合成黄体ホルモン）とエチニルエストラジオール（合成卵胞ホルモン）の含有量を３段階に変化させている。このような３相性製剤とすることで、高い避妊効果とホルモンの低用量化を両立し、さらに、良好な周期調節を示す。

作用機序
レボノルゲストレルとエチニルエストラジオールを補充することで、視床下部・下垂体にある卵巣ホルモンのレセプターに働き、血中に十分な濃度の卵巣ホルモンがあるかのように、視床下部・下垂体が判断する。よって視床下部や下垂体から、ゴナドトロピン放出ホルモンや性腺刺激ホルモンの分泌が抑制される（負のフィードバッグ）。その結果、卵胞が大きくならず、LHスパイクが生じず、排卵が起こらなくなる。

アンジュの服用方法
アンジュには、プラセボ錠のない２１錠タイプと、毎日服用することで休薬期間が一定となるようにプラセボ錠７錠を加えた、２８錠タイプがある。月経開始日から服用を始め、１日１回決まった時刻に服用する。１錠目から２１錠目までがホルモン含有錠で、２１錠タイプはその後７日間休薬する。２８錠タイプは２２錠目からの７錠分はプラセボ錠なので、ホルモンが含有されてない錠剤を服用することで、休薬と同じ事になる。休薬して約２～３日目ぐらいから消退出血（子宮内膜がはがれる）が起きて体内リズムを正常化していく。これを１周期とし、２９日目からは２周期目としてまた同じ服用法を繰り返す。

投与終了後３カ月までの月経回復率は９９.４%（３１４例中３１２例）であった。

服用においての注意
休薬期間になると卵胞は発育を始めるので、次シートの服用開始が遅れて休薬期間が延長すると卵胞はさらに発育するので、次シートを服用しても排卵する可能性が高くなってしまう。よって飲み忘れない事が重要！！

l   一日だけ飲み忘れた場合
　　　→気づいたときに直ちにのみ忘れた錠剤を服用し、その日の分も通常通りに服する。
　　　　つまり、その日は2錠を服用することになる。
l   2日以上連続してのみ忘れた場合
　　　→そのシートの残りの錠剤を服用することはやめて、次の月経を待って新しいシート
　　　　の錠剤の服用を開始する。なお、のみ忘れにより妊娠する可能性が高くなるので、
　　　　その周期は他の方法で避妊する。

主な副作用と重大な副作用
・主な症状：消化器症状17.5％，子宮・乳房系症状7.8％，頭痛7.8％等。
・重大な副作用：血栓症(四肢，肺，心筋，脳，網膜等)(頻度不明)があらわれることがある
　　　　　　　　ので，観察を十分に行い，下肢の疼痛・浮腫，突然の息切れ，胸痛，
　　　　　　　　激しい頭痛，急性視力障害等の初期症状があらわれた場合には投与を
　　　　　　　　中止し適切な処置を行うこと．
＊３５歳以上で１日１５本以上の喫煙者には禁忌
　　　　　　　　　　　　　　　 ↓
　　　　　　　　　　　　抹消神経収縮させる
　　　　　　　　　　　　　　　 ↓
                             　　　　　　　　　　血栓症↑
＊副作用は２シート目までは出ることあるが、３シート目でも出るようなら、
　その後も続く可能性あり。

   以前メーカーに問い合わせたＱ＆Ａ
Ｑ、一定時刻に服用→のむ時間ずれたら？
Ａ、２４hr安定と飲み忘れを防ぐために一定時刻となっているだけで、朝服用が夜になって
　　しまったor朝服用を夜服用に切り換えたいなどは問題なし。
　　ただ、毎日いろんな時間に服用は飲み忘れの原因になるのでＮＧ！

Ｑ、プラノバールで生理を無理やりこさせての生理初日服用と、自然生理での初日服用の
　　ちがいは？
Ａ、特になし。
　　妊娠していないことが確実であることを確認するために生理初日服用となっているので、
　　どんなかたちであれ、生理初日であればＯＫ。

感想：
女性の性周期については自分自身の事でもあるのに、実は苦手なところで、分かっているようで分かってない部分がありました。アンジュについても患者さんから質問されてすぐに答えられないことなども今まであり、今回の勉強会で大分アンジュについて理解が深まったと思います。
アンジュは、服用される患者さんに分かりやすく説明し、コンプライアンスが重要であるということを伝える事がとても大切な薬であると再確認しました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　岡山の元気でやりがいのある調剤薬局に
　　　　　　　　　　　　　　　ご就職や転職をご検討の薬学生や薬剤師の皆さま

　　　　　　　　　　　現在、若干名の正社員、パート社員を募集しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　是非一度ご見学をお待ちしています！
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　　　　　　　　ご連絡は電話（086－282－9401石川まで）又は　lメールl　でお願いします。

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2011年08月10日

アルツハイマー型認知症治療薬《アリセプト》と《イクセロンパッチ》についての勉強会をしました。

岡山の街の健康応援団！！
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アルツハイマー型認知症治療薬《アリセプト》と
《イクセロンパッチ》の勉強会をしました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 By　就実大学薬学部　ＹＡ

（１）アルツハイマー型認知症治療薬《アリセプト》
アリセプトは海外（アメリカ・イギリス・ドイツ）で1997年に軽度・中等度AD適応の5mg・10mg剤形が発売されました。翌年にはフランスでも発売されました。その翌年日本でも発売され始めました。その経緯を表にまとめました。

1999	錠剤新発売
	軽度・中等度AD適応
	3mg・5mg剤形
2001	細粒0.5% 新発売
2004	D錠新発売
	3mg・5mg剤形
2007	高度AD適応追加10mg剤形新発売
2009	ゼリー剤新発売
2011	D錠バラ包装新発売

現在認知症は身近な病気とされており、認知症の多くは「アルツハイマー型認知症」に分類されます。認知症の症状は中核症状・周辺症状の2つに大別することができ、その中でも必ず見られる中核症状をアリセプトで治療していきます。

中核症状		周辺症状
記憶障害		一人で歩き回る
判断力低下　　　話している言葉が理解できない　　　　　　時間や場所がわからない		不安・幻覚　怒りっぽくなる　意欲がなくなる

一般名
ドネペジル塩酸塩

効能・効果
アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制

用法・用量
錠・D錠：通常、成人にはドネペジル塩酸塩として1日1回3mgから開始し、
　　　　　　　　1～2週間後に5mgに増量し経口投与する。高度のアルツハイマー型認知症患者には、
　　　　　　　　5mgで4週間以上経過後10mgに増量する。なお、症状により適宜減量する。
（3mg/日投与は有効用量ではなく、悪心・嘔吐などの消化器系副作用の発現を抑える目的なので、原則として1～2週間を超えて使用することはできない）
細    粒　：通常成人には1日1回0.6gから開始し、1～2週間後に1.0gに増量し経口投与する。
　　　　　　高度のアルツハイマー型認知症患者には、1.0gで4週間以上経過後2.0gに増量する。
　　　　　　なお症状により適宜減量する。

作用機序
アルツハイマー型認知症では脳内コリン作動性神経系の顕著な障害によりアセチルコリン量が減少してしまう。そこでアリセプトはアセチルコリンエステラーゼ（アセリルコリンの加水分解酵素）を阻害してアセチルコリンの分解を抑制することによって脳内でのアセチルコリン量を増加し、コリン作動性神経の神経伝達を促進する。

臨床成績
アリセプトは軽度～中等度では認知機能改善効果（ADAS）・全般臨床症状評価、高度では認知機能改善効果（SIB）・臨床症状評価（CIBIC plus）において効果が立証されています。

特徴
＊アリセプトは唯一フルステージ（軽度～高度）のアルツハイマー型認知症の治療ができる薬剤
　〔レミニール（ガランタミン臭化水素酸塩）は軽度～中等度、
　　イクセロンパッチ・リバスタッチ（リバ    スチグミン）は軽度～中等度、メマリー
　　（メマンチン塩酸塩）は中等度～高度〕

＊他のアルツハイマー型治療薬に比べてより早く有効用量に到達
　〔アリセプトは2週間、レミニールは4週間、イクセロンパッチ・リバスタッチは
　　　12週間、メマリー    は3週間〕

副作用
食欲不振、嘔気、嘔吐、下痢などの消化器症状：1～3％未満

併用
レミニールやイクセロンパッチ・リバスタッチとは作用機序が同じであるため併用することは出来ないがNMDA受容体拮抗薬であるメマリーとは併用することが出来る。
米国、カナダADNIでのアルツハイマー型認知症治療薬の内訳ではアリセプト単独が37.5％、アリセプトとメマリーの併用が29.9％となっている。

相互作用
アリセプトは主として薬物代謝酵素CYP3A4及び一部CYP２D6で代謝されるので、同酵素で代謝される薬剤を服用している人には注意が必要。

感想
現在では85歳以上の4人に1人が認知症であるほど身近な病気となってきており、それに伴い治療薬もどんどん研究開発されています。しかしながら現在使われている治療薬では病気を治癒することではなく進行を遅らせることしか出来ないのが現状です。アルツハイマー型認知症の治療薬の中でもアリセプトは唯一軽度～高度の適用を有する治療薬であり、豊富な剤形（錠剤、口腔内崩壊錠、細粒、ゼリー剤）も整っていて様々な方に貢献できる薬剤といえると思います。特に嚥下機能の低下した方や薬自体を嫌がる方にとって口腔内崩壊錠やゼリー剤は服用しやすい剤形であると思うので、アリセプトを服用することで少しでも進行を抑制することが出来れば家族や介護者の負担を減らすことや患者さん自身のQOLを上げることも出来ると思います。

（２）アルツハイマー型認知症治療薬《イクセロンパッチ》
次いで、アルツハイマー型認知症治療薬《イクセロンパッチ》についての勉強会をしました。

一般名
リバスチグミン

効能・効果
軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制

用法・用量
通常、成人にはリバスチグミンとして１日１回4.5mgから開始し、原則として４週毎に4.5mgずつ増量し、維持量として１日１回18mgを貼付する。
本剤は背部・上腕部・胸部のいずれかの正常な皮膚に貼付し、24時間毎に貼りかえる。
（1日18mg未満は有効用量ではなく漸増又は一時的な減量を目的とした用量であるので、維持量である18mgまで増量すること。）

作用機序
アリセプト同様、アルツハイマー型認知症では脳内コリン作動性神経系の顕著な障害によりアセチルコリン量が減少してしまう。そこでアリセプトはアセチルコリンエステラーゼ（アセリルコリンの加水分解酵素）を阻害してアセチルコリンの分解を抑制することによって脳内でのアセチルコリン量を増加し、コリン作動性神経の神経伝達を促進する。

臨床成績
全般臨床評価においてADL（日常生活動作）の指標であるDAD（在宅のAD患者を対象としたADLの障害を測定するための尺度）の結果より有意な悪化抑制、介護者による患者の印象度を評価した改訂クリントン尺度において有意な悪化抑制を示している。

特徴
＊使用状況を目で確認できる1日1回の貼付剤なので利便性に優れている。

副作用
適用部位紅斑：43.1％
適用部位そう痒感：40.2％
接触性皮膚炎：29.0％
適用部位浮腫：13.9％
嘔吐：9.0％悪心：8.7％
適用部位皮膚剥離：6.1％
食欲不振：5.6％

併用
レミニールやアリセプトとは作用機序が同じであるため併用することは出来ないがNMDA受容体拮抗薬であるメマリーとは併用することが出来る。

相互作用
エステラーゼにより加水分解されて硫酸抱合を受けるのでP450による代謝はわずかである

感想
アリセプトとイクセロンパッチの大きな違いは剤形の違いであり、使いやすさは人それぞれであると思いますが私個人的にはお年寄りの方は飲み薬をたくさん服用している方が多いと思うので錠剤の方が飲みやすいのではないのかなと思いました。しかし介護の面から考えると貼り薬の方が便利がよいと思うので、いろいろな剤形があることはコンプライアンス（服薬遵守）を上昇させるという点でもよいことだなと思いました。

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コメント :

2011年08月13日

Title : ちょｗｗｗ舐めすぎｗｗｗ

Name : ボボボーボ

URL : http://ltx5oig.idol.haya.mobi/

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俺のミニチ●コでも、ここなら余裕だったぜ！！
なんか知らんけど、カワイィ＝とか言われて包　茎にめちゃ食いつかれたし(笑)
いっぱいペロペロしてもらって、７万ゲットっす！！v(￣∀￣)v

コメント :

2011年08月16日

Title : 飢えた主婦は野獣やな

Name : ブタゴリラ

URL : http://0seqg3q.lion.haya.mobi/

人妻３人相手にしてきたけど、マジやっべぇな！！！！
プェラ×アナル×ディープキスの三点攻めで、オレ女みたいに喘ぎまくりだっつの！！
しかも３人合わせて１８万も貰えたぜぇぇぇ！！(ﾟ∀ﾟ)
http://-2quyj9.lion.haya.mobi/

コメント :

2011年08月19日

Title : 想像以上にスゴかった！！

Name : マッコリ

URL : http://v7sd617.ato.zetto.org/

くっはぁぁぁん！！まーだテンション下がらねっ！！(*ﾟ∀ﾟ)=3ﾊｧﾊｧ
あんなキャワイイお姉たまに馬乗りでガッツガツ攻められるなんて･･･！！
しかも５万も頂いちゃって、マジ笑い止まんねぇｗｗｗｗｗわひゃひゃｗｗ
http://c9s3x8m.ato.zetto.org/

コメント :

2011年08月23日

Title : メロンみたいな・・・(笑)

Name : おっぱお！

URL : http://6sue65i.www.han-koku.com/

出ました！Ｇカップ爆☆乳！！！！
バックで突きまくったら、おぱぁいがブルルン揺れてすげぇ迫力だった！！

てか、こんな工ロボディ食べたのに６万も貰っちゃったぜ♪（＾＾）
http://34up0-l.www.han-koku.com/

コメント :

2011年09月02日

Title : うっはぁぁぁｗｗｗ

Name : 長介

URL : http://7ux4aw2.fuji.kjpop.me/

ありえんてぃ�ｗｗｗｗ
キャワイイ女の子がぽいぽいぽ��いｗｗｗｗｗ
http://h2ng9qi.fuji.kjpop.me/

2011年08月10日

アルツハイマー型認知症治療薬「アリセプト」と「イクセロンパッチ」の勉強しました。

　　　　　　　　　　　岡山の街の健康応援団！！
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アルツハイマー型認知症治療薬「アリセプト」と
　　　　　　　　　　　　　「イクセロンパッチ」の勉強会をしました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　by　就実大学薬学部　ＭＨ

（１）アルツハイマー型認知症治療薬「アリセプト」
現在認知症は身近な病気とされており、認知症の多くは「アルツハイマー型認知症」に分類されます。アルツハイマー型認知症になると、記憶障害・判断力低下・時間の感覚が分からないなどの本質的な能力が障害される「中核症状」と、不安・妄想・イライラ・自発性低下などの「周辺症状」が見られます。

しかし、上記の症状は加齢に伴う“もの忘れ”でも考えられる症状なので、鑑別が必要です。次の表に加齢に伴うもの忘れとアルツハイマー型認知症の違いを示します。

加齢に伴う“もの忘れ”	アルツハイマー型認知症の“もの忘れ”
体験の一部を忘れる	体験そのものを忘れる新しい出来事を記憶できない
ヒントを与えられると思い出せる	ヒントを与えられても思い出せない
時間や場所などは正しく認識	時間や場所などの認識が混乱
日常生活に支障はない	日常生活に支障がある

医師からアルツハイマー型認知症と診断された後、治療を行います。
今回はその治療薬の先駆けとなった「アリセプト」について勉強しました。

アリセプトは１９９７年に世界で最初に誕生した軽度・中等度アルツハイマー型認知症治療薬です。１９９９年には日本でも適用となり、さらに２００７年に高度アルツハイマー型認知症治療薬としても始めて適用となった薬です。

＜一般名＞
ドネペジル塩酸塩

＜効能・効果＞
軽度～重度における全ステージでのアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制。

＜用法・用量＞
〈錠・D錠・ゼリー剤〉
通常、成人には1日1回3mgから開始し、1～2週間後に5mgに増量する。
高度のアルツハイマー型認知症患者には、5mgで4週間以上経過後、10mgに増量する。
なお、症状により適宜減量する。
（3mg/日投与は有効用量ではなく、悪心・嘔吐などの消化器系副作用の発現を抑える目的なので、原則として1～2週間を超えて使用することはできない。）

〈細粒〉
通常、成人には1日1回0.6ｇから開始し、1～2週間後に1.0ｇに増量する。
高度のアルツハイマー型認知症患者には、1.0gで4週間以上経過後、2.0gに増量する。
なお、症状により適宜減量する。

＜作用機序＞
アルツハイマー型認知症では脳内コリン作動性神経系の顕著な障害によりアセチルコリン量が減少してしまう。脳内での情報伝達にかかわるアセチルコリン量が減少することで、頭の中の情報伝達がうまくできない状態となる。これをアリセプトがアセチルコリンを分解するアセチルコリンエステラーゼを阻害し、脳内アセチルコリン量を増加させ、コリン作動性神経の伝達を促進させる働きをする。
アリセプトによってアルツハイマー型認知症の症状の進行を遅らせる効果が期待できる。

＜副作用＞
1～3％：アセチルコリン増加で副交感神経優位となりすぎて、胃酸過剰分泌や消化管の過活動による吐き気や食欲不振などの消化器症状（特に飲み始めと増量期）があるので、ナウゼリンなどの消化器改善薬を併用・対処療法として使うのも手である。

＜特徴＞
・   アルツハイマー型認知症治療薬で唯一の全ステージの適用を有する
・   特にうつ、不安、感情鈍磨などの症状を改善しやすい
・   １日１回投与で開始から有効用量（維持用量）まで、１～２週と、
　　他の治療薬に比べ早く移行可能な薬剤。
　　（レミニール：4週間　イクセロンパッチ：12週間　メマリー：3週間）
・   豊富な剤形（錠剤、口腔内崩壊錠、細粒、ゼリー剤）。
・   販売から長い年月が過ぎているので、他の薬剤に比べエビデンス数も多く、
　　約６割のシェアを占めている。（総合企画センター大阪調べ）

＜使用上の注意＞
・   本剤の成分またはピペリジン誘導体（ぺリアクチン）に対し過敏症の既往歴のある
　　患者には投与禁忌。
・   アリセプトは病気の進行を遅らせる薬であって、元の正常な脳の状態に戻す薬ではない。
・   本剤の投与により、徐脈、心ブロック（洞房ブロック、房室ブロック）、
　　ＱＴ延長等が現れることがあるので、特に心疾患を有する患者や低カリウム血症等の
　　ある患者には、重篤な不整脈に移行しないよう観察を十分に行う。

＜他の治療薬＞
今までアリセプトしかなかったが、ここ数年で３種の新薬が誕生した。
・レミニール（ガランタミン臭化水素酸塩）：軽度～中等度
・イクセロンパッチ（リバスチグミン）：軽度～中等度
・メマリー（メマンチン塩酸塩）：中等度～重度

＜併用＞
レミニールやイクセロンパッチとは作用機序が同じであるため併用せず、切り替えて使用する。その場合、副作用に注意しながら各々の開始用量から切り替えを始める。
NMDA受容体拮抗薬であるメマリーとは併用可能。

＜考察＞
今日、日本ではアリセプトを含め4種のアルツハイマー型認知症治療薬が販売されています。さらに、根本原因と言われているβアミロイド蛋白に作用する新薬など、徐々に、治らないと言われてきたアルツハイマー病に対して特効薬が開発されています。また、糖尿病はアルツハイマー病の危険因子であることもわかっていて、食事や運動などに気をつけて糖尿病を予防することで、アルツハイマー病の発症も遅らすことが出来るかも知れません。

  （２）アルツハイマー型認知症治療薬「イクセロンパッチ」
前回、アルツハイマー型認知症治療薬の「アリセプト」について勉強しましたが、さらに作用機序が増え、利便性もアップした日本初の貼付タイプのアルツハイマー型認知症治療薬について勉強しました。

アルツハイマー型認知症とは前回お話したとおり、記憶や学習に関係する神経伝達物質のアセチルコリンが減っているため、情報が伝達されにくくなって物忘れがひどくなり、徐々に認知機能が低下していく病気です。
アリセプトはアセチルコリンエステラーゼに対して選択的に阻害作用を示す作用機序でしたが、イクセロンパッチはアセチルコリンエステラーゼだけでなく、同時にブチリルコリンエステラーゼも阻害します。ブチリルコリンエステラーゼもアセチルコリン分解酵素なので、両方を阻害することで、よりシナプス間隙でのACｈ濃度を高め、神経伝達を促進させる働きを持っています。

＜一般名＞
リバスチグミン

＜効能・効果＞
軽度～中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制。

＜用法・用量＞
通常、成人には1日1回4.5mgから開始し、原則として4週毎に4.5mgずつ増量し、維持量として1日1回18mgを貼付する。
本剤は背部、上腕部、胸部のいずれかの正常で健康な皮膚に貼付し、24時間毎に貼り替える。
1日18mg未満は有効用量ではなく、悪心・嘔吐などの消化器系副作用の発現を抑える目的なので、維持量である18mgまでは増量すること。

＜作用機序＞
リバスチグミンは、アセチルコリンを分解する酵素であるコリンエステラーゼを阻害することにより脳内ACh量を増加させ、脳内コリン作動性神経を賦活します。コリンエステラーゼにはアセチルコリンエステラーゼ及びブチリルコリンエステラーゼが存在し、リバスチグミンはAChE及びBuChEの両方を阻害することで（デュアル阻害という）、シナプス間隙のACh量を増加させます。

＜副作用＞
・適用部位紅斑（43.1％）
・適用部位そう痒感（40.2％）
・接触性皮膚炎（29.0％）
　　　→　皮膚に直接刺激を与え皮膚にある角質のバリア機能が破壊され炎症が起こったり、
　　　　免疫機能の抗体反応として炎症を起こすため。ステロイド軟膏や抗ヒスタミン
　　　　外用剤で対処療法を行うか、または休薬する。
・吐き気や食欲不振などの消化器症状（特に飲み始めと増量期：6～10％）
　　　→　アセチルコリン増加で副交感神経優位となりすぎて、胃酸過剰分泌や消化管の
　　　　過活動によるもの。

このような症状がみられた場合は減量、または消失するまで休薬する。
休薬期間が4日程度の場合は、休薬前と同じ用量又は休薬前より1段階低い用量で投与を再開する。それ以外の場合は本剤4.5mgを用いて投与を再開する。投与再開後は、再開時の用量を2週間以上投与し、忍容性が良好であることを確認した上で、減量前の用量までは2週間以上の間隔で増量する。

＜特徴＞
・   貼り薬は、つねに薬が皮膚から吸収され続けるので、体内の薬の濃度をほぼ一定
　　に保つことが可能。万が一、薬による副作用が生じた場合には、剥がしてしまえば、
　　薬の吸収をすぐ止めることが出来る。
・   日本初の貼付タイプのアルツハイマー型認知症治療薬。
・   1日1回の貼付であるため、投与が簡便で、かつ使用状況が視覚的に確認でき、
　　服薬管理が容易になる。

＜使用上の注意＞
・   本剤の成分またはカルバメート系誘導体に対し過敏症の既往歴のある患者には投与禁忌。
・   本剤の投与により、徐脈、心ブロック（洞房ブロック、房室ブロック）、
　　ＱＴ延長等が現れることがあるので、特に心疾患を有する患者や低カリウム血症等の
　　ある患者には、重篤な不整脈に移行しないよう観察を十分に行う。
・   本剤は、背部・上腕部又は胸部の正常で健康な皮膚で、清潔で乾燥した体毛が少ない、
　　密着した衣服を着用してもこすれない箇所に貼付すること。
・   本剤を貼ったまま入浴しても構わない。
・   貼付箇所の皮膚を拭い、清潔にしてから本剤を貼付すること。
・   皮膚の損傷又は湿疹・皮膚炎等がみられる箇所には貼付しないこと。
・   貼付する箇所にクリーム、ローション又はパウダーを塗布しないこと。
・   皮膚刺激を避けるため、貼付箇所を毎回変更し、繰り返し同一箇所には貼付しないこと。
・   原則、1回につき1枚のみ貼付し、貼付24時間後に新しい製剤に貼り替えること。
・   本剤は新医薬品であるため、薬価収載後1年を経過する月の末日までは、
　　投薬期間は1回14日分を限度とする。

＜併用＞
レミニールやアリセプトとは作用機序が同じであるため併用せず、切り替えて使用する。
その場合、副作用に注意しながら各々の開始用量から切り替えを始める。
NMDA受容体拮抗薬であるメマリーとは併用可能。

＜考察＞
イクセロンパッチの規格は、4.5mg・9mg・13.5mg・18mgと効果発現までに４段階つまり１２週間もかかる点は少し残念です。しかし、貼付剤は日本で始めての剤形で、コンプライアンス向上に多いに繋がると思うので患者さんにとって素晴らしい薬になれるような気がして市場販売が楽しみです。

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2011年07月07日

ＳＡＢＡの特性をも持つユニークな「シムビコート」の勉強会をしました。

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Ｈ２３年６月２９日（水）

「気管支拡張治療から抗炎症治療へ変わってきた気管支喘息治療」について、及び「シムビコートタービュヘイラーの有用性」について勉強しました。

　東畦店(Ms)Ｍ・Ｉ

気管支喘息は、繰り返す咳、喘鳴、呼吸困難が特徴で、夜間から早朝にかけて多く認められる疾患です。
以前は、種々の刺激に対する気道反応性の亢進や、気道狭窄を特徴とする機能的なものと考えられていましたが、最近では、その根本的な病態には炎症が存在しているという考え方に変化してきました。従って薬剤による治療も、発作の治療から予防の治療に変わってきています。

喘息の基本病態は気道の慢性炎症
喘息では、症状がない時でも気道の炎症が起きていて、その結果として気道の過敏性が亢進し、過敏になった気道に増悪因子(タバコ、アレルゲン、ストレス、ウイルス感染等)が加わると、気道が狭窄して喘息症状が出現する。また気道の炎症が慢性的に続くと気道が傷害され、気道構造の変化(気道リモデリング)が起こり、さらに気道過敏性が亢進する。

☆気道の炎症とは？　
気道の粘膜に好酸球、肥満細胞、Ｔリンパ球などの細胞が浸潤することをいう。そしてこれらの細胞からヒスタミンやロイコトリエンなどの化学物質が放出され、気道の平滑筋が収縮したり、粘膜がむくんだり、粘液の分泌が多くなり、その結果、気道が狭窄して喘息の症状が出現する。

☆気道過敏性の亢進とは？　
好酸球から放出される化学物質によって気道の上皮細胞がはがれ、刺激を感じる神経がむきだしになって気道が過敏になり、わずかな刺激でも敏感に反応して狭窄する状態。

☆気道狭窄とは？
喘息患者の気道は、気管支平滑筋の収縮、気道壁の浮腫、気道分泌の亢進、さらに気道壁のリモデリングによって狭窄し、気管支に空気が通りにくい状態になっている。この気道狭窄は発作性に繰り返し起こり、治療により、または自然に寛解する。

☆気道リモデリングとは？　気道で炎症が起こって喘息発作が起こると、気道の粘膜は一時的に破壊や変化が起こり、　治療や自然治癒力によって、やがて｢修復｣され｢再構築｣される。　リモデリング｢再構築｣とは、前と同じ状態になるけれど、少し違って悪い方に修復されたことをいう。その結果、前よりも呼吸機能が落ちることになる。気道は慢性に少し狭窄した状態になり、なかなか元に戻らない(非可逆性)ばかりか、さらに気道の過敏性が亢進した状態になり、同程度の刺激でも著しい内腔の狭窄が起こることになる。

喘息治療の第一選択薬は吸入ステロイド薬
かつて薬剤による喘息治療は、起こってしまった発作を気管支拡張薬でおさえること(発作の治療)が中心になっていたが、最近では、気道の炎症をおさえて発作が起こるのを予防すること(予防の治療)が中心になってきている。

2009年10月に発表された、喘息予防・管理ガイドライン(JGL)2009によると、喘息の治療目標は、｢症状、増悪がなく、呼吸機能も正常なレベルに薬剤の副作用なく持ち込むこと｣とある。すなわち、症状がなく、健康人と変わらない日常生活が送れるようになることを目標としている。したがって、喘息の治療は、気道の炎症を抑えながら同時に狭くなった気道を改善し、発作を予防していくことが重要となる。

喘息の気道は症状がない時も炎症が起こっているので、まずICS(吸入ステロイド薬)による炎症予防が治療の基本となる。一方、炎症の結果として気管支収縮が起こるので、ICSを使用していても症状が十分改善しない場合は、LABA(長時間作用性β_２刺激薬)や抗炎症作用と気管支拡張作用をもつLTRA(ロイコトリエン受容体拮抗薬)、テオフィリン徐放製剤などを併用する。そして発作に対しては、SABA(短時間作用性β_２刺激薬)を使用する。

新しいガイドラインにも、気道炎症抑制の治療に効果的な吸入ステロイド薬は、治療ステップ１から第一選択薬として使うよう明記されている。
ステロイドというと敬遠されそうだが、吸入の場合ごく少量の薬剤しか使われておらず、一部が口腔粘膜や胃・腸の粘膜から吸収されるが、大部分は肝臓を最初に通過する時に効力をなくすので、安全性も確認されている。
このように喘息治療は吸入ステロイド薬(ICS)がベースとなっているが、治療ステップ２以上では、ICS+LABA配合剤の使用も推奨されている。

シムビコートタービュヘイラーについて　
ドライパウダー吸入式喘息治療配合剤　
ブデソニド(ICS)/ホルモテロールフマル酸塩水和物(LABA)吸入剤

☆組成・性状　
１回吸入量：ブデソニド160μg・ホルモテロールフマル酸塩水和物4.5μg　
本体白色、回転グリップ赤色の合成樹脂製の吸入器(タービュヘイラー)に充填されたドライパウダー式吸入剤。内容物は白色~微黄白色の粒。

☆効能・効果　
気管支喘息(吸入ステロイド剤及び長時間作動型吸入β₂刺激剤の併用が必要な場合)

☆用法・用量
通常、成人には、1回1吸入を1日2回吸入投与する。なお、症状に応じて増減するが、1日の最高量は1回4吸入1日2回(合計8吸入)までとする。

☆特徴＊ICS/LABA配合剤なので、ガイドラインにおける治療ステップ2から使える薬剤。
＊ホルモテロールは、LABAでありながらSABAに匹敵する速効性を持ち、他のβ₂　刺激薬と同じ割合で受容体に結合した場合でも、より高いβ₂刺激作用を発揮する｢ストロングパーシャルアゴニスト｣である。　
＊中枢気道から末梢気道までの炎症部位への到達、沈着に優れる至適粒子径は2~3μmとされているが、シムビコートの粒子径は2.4~2.5μmなので気道や肺全体に効率よく到達し、従来薬が行き届かなかった部位でも抗炎症効果を発揮すると考えられる。

シムビコートは強力なLABAで、気道を拡張させたところに、吸入1分後から長期にわたり、中枢から末梢気道全体の炎症部位にまんべんなくステロイドが行き渡り、安定した炎症コントロールができる薬剤である。
患者さんが喘息治療薬に期待する｢効き目の早さ｣と、医師が期待する｢発作や増悪の抑制といった効果の持続｣という両方のニーズを同時に満たしているといえよう。

☆あえて弱点をあげるとすれば・・・　
＊1回の吸入量がごくわずかで、刺激が少なく、吸った感じがしないので、薬を上手に吸入できているかどうか不安になることがある。(むせなくて良いという意味では利点ですが。)　
＊吸入器の小窓には、おおよその残りの吸入回数しか表示されておらず、製品によって多少の位置のズレが生じること。

まとめと感想　　
喘息の基本病態は慢性的に起こっている気道の炎症で、この炎症をおさえる治療を早期からしっかりしておかなければ、気道過敏性が亢進したり、狭窄がひどくなったり、気道リモデリングが引き起こされるということが、よくわかりました。　　

喘息治療の第一選択薬であるICS(吸入ステロイド薬)は、抗炎症作用が強力で、しかも、通常の使用量では副作用がほとんどない薬であるにもかかわらず、日本では4人に1人ぐらいしか使われていないということも知り、とても残念に思いました。

多くの患者さんに炎症をおさえる治療の必要性を良く理解してもらい、ICSを正しく使用し続けてもらうために、吸入指導の徹底も必要な事ではないでしょうか？指導は1回きりでなく複数回行う(患者さんのピークフロー値が低下してきた時とか)等、医師も薬剤師も、もっと努力しなければいけないなと思いました。

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