2011年07月07日
SABAの特性をも持つユニークな「シムビコート」の勉強会をしました。
岡山の街の健康応援団!!
& 
岡山市の元気でやりがいのある調剤薬局
”はな薬局”by A.I.E.(Attitude Is Everything.)

H23年6月29日(水)

「気管支拡張治療から抗炎症治療へ変わってきた気管支喘息治療」について、及び「シムビコートタービュヘイラーの有用性」について勉強しました。
 
 東畦店(Ms)M・I 

気管支喘息は、繰り返す咳、喘鳴、呼吸困難が特徴で、夜間から早朝にかけて多く認められる疾患です。
以前は、種々の刺激に対する気道反応性の亢進や、気道狭窄を特徴とする
機能的なものと考えられていましたが、最近では、その根本的な病態には炎症が存在しているという考え方に変化してきました。従って薬剤による治療も、発作の治療から予防の治療に変わってきています。

 
喘息の基本病態は気道の慢性炎症
喘息では、症状がない時でも気道の炎症が起きていて、その結果として気道の過敏性が亢進し、過敏になった気道に増悪因子(タバコ、アレルゲン、ストレス、ウイルス感染等)が加わると、気道が狭窄して喘息症状が出現する。また気道の炎症が慢性的に続くと気道が傷害され、気道構造の変化(気道リモデリング)が起こり、さらに気道過敏性が亢進する。

 
☆気道の炎症とは? 
気道の粘膜に好酸球、肥満細胞、Tリンパ球などの細胞が浸潤することをいう。そしてこれらの細胞からヒスタミンやロイコトリエンなどの化学物質が放出され、気道の平滑筋が収縮したり、粘膜がむくんだり、粘液の分泌が多くなり、その結果、気道が狭窄して喘息の症状が出現する。

☆気道過敏性の亢進とは?
 
好酸球から放出される化学物質によって気道の上皮細胞がはがれ、刺激を感じる神経がむきだしになって気道が過敏になり、わずかな刺激でも敏感に反応して狭窄する状態。

☆気道狭窄とは?
喘息患者の気道は、気管支平滑筋の収縮、気道壁の浮腫、気道分泌の亢進、さらに気道壁のリモデリングによって狭窄し、気管支に空気が通りにくい状態になっている。この気道狭窄は発作性に繰り返し起こり、治療により、または自然に寛解する。

☆気道リモデリングとは?
 気道で炎症が起こって喘息発作が起こると、気道の粘膜は一時的に破壊や変化が起こり、 治療や自然治癒力によって、やがて「修復」され「再構築」される。 リモデリング「再構築」とは、前と同じ状態になるけれど、少し違って悪い方に修復されたことをいう。その結果、前よりも呼吸機能が落ちることになる。気道は慢性に少し狭窄した状態になり、なかなか元に戻らない(非可逆性)ばかりか、さらに気道の過敏性が亢進した状態になり、同程度の刺激でも著しい内腔の狭窄が起こることになる。

喘息治療の第一選択薬は吸入ステロイド薬
かつて薬剤による喘息治療は、起こってしまった発作を気管支拡張薬でおさえること(発作の治療)が中心になっていたが、最近では、気道の炎症をおさえて発作が起こるのを予防すること(予防の治療)が中心になってきている。

2009
10月に発表された、喘息予防・管理ガイドライン(JGL)2009によると、喘息の治療目標は、「症状、増悪がなく、呼吸機能も正常なレベルに薬剤の副作用なく持ち込むこと」とある。すなわち、症状がなく、健康人と変わらない日常生活が送れるようになることを目標としている。したがって、喘息の治療は、気道の炎症を抑えながら同時に狭くなった気道を改善し、発作を予防していくことが重要となる。 

喘息の気道は症状がない時も炎症が起こっているので、まず
ICS(吸入ステロイド薬)による炎症予防が治療の基本となる。一方、炎症の結果として気管支収縮が起こるので、ICSを使用していても症状が十分改善しない場合は、LABA(長時間作用性β刺激薬)や抗炎症作用と気管支拡張作用をもつLTRA(ロイコトリエン受容体拮抗薬)、テオフィリン徐放製剤などを併用する。そして発作に対しては、SABA(短時間作用性β刺激薬)を使用する。 

新しいガイドラインにも、気道炎症抑制の治療に効果的な吸入ステロイド薬は、治療ステップ1から第一選択薬として使うよう明記されている。
ステロイドというと敬遠されそうだが、吸入の場合ごく少量の薬剤しか使われておらず、一部が口腔粘膜や胃・腸の粘膜から吸収されるが、大部分は肝臓を最初に通過する時に効力をなくすので、安全性も確認されている。
このように喘息治療は吸入ステロイド薬(ICS)がベースとなっているが、治療ステップ2以上では、ICS+LABA配合剤の使用も推奨されている。

 
シムビコートタービュヘイラーについて 
ドライパウダー吸入式喘息治療配合剤
 
ブデソニド
(ICS)/ホルモテロールフマル酸塩水和物(LABA)吸入剤 

☆組成・性状
 
1回吸入量:ブデソニド
160μg・ホルモテロールフマル酸塩水和物4.5μg 
本体白色、回転グリップ赤色の合成樹脂製の吸入器
(タービュヘイラー)に充填されたドライパウダー式吸入剤。内容物は白色~微黄白色の粒。

☆効能・効果
 
気管支喘息
(吸入ステロイド剤及び長時間作動型吸入β2刺激剤の併用が必要な場合)

☆用法・用量
通常、成人には、11吸入を12回吸入投与する。なお、症状に応じて増減するが、1日の最高量は14吸入12(合計8吸入)までとする。

☆特徴
ICS/LABA配合剤なので、ガイドラインにおける治療ステップ2から使える薬剤。
*ホルモテロールは、LABAでありながらSABAに匹敵する速効性を持ち、他のβ2 刺激薬と同じ割合で受容体に結合した場合でも、より高いβ2刺激作用を発揮する「ストロングパーシャルアゴニスト」である。 
*中枢気道から末梢気道までの炎症部位への到達、沈着に優れる至適粒子径は
2~3μmとされているが、シムビコートの粒子径は2.4~2.5μmなので気道や肺全体に効率よく到達し、従来薬が行き届かなかった部位でも抗炎症効果を発揮すると考えられる。 

シムビコートは強力な
LABAで、気道を拡張させたところに、吸入1分後から長期にわたり、中枢から末梢気道全体の炎症部位にまんべんなくステロイドが行き渡り、安定した炎症コントロールができる薬剤である。
患者さんが喘息治療薬に期待する「効き目の早さ」と、医師が期待する「発作や増悪の抑制といった効果の持続」という両方のニーズを同時に満たしているといえよう。 

☆あえて弱点をあげるとすれば・・・
 
1回の吸入量がごくわずかで、刺激が少なく、吸った感じがしないので、薬を上手に吸入できているかどうか不安になることがある。(むせなくて良いという意味では利点ですが。) 
*吸入器の小窓には、おおよその残りの吸入回数しか表示されておらず、製品によって多少の位置のズレが生じること。
 

まとめと感想
  
喘息の基本病態は慢性的に起こっている気道の炎症で、この炎症をおさえる治療を早期からしっかりしておかなければ、気道過敏性が亢進したり、狭窄がひどくなったり、気道リモデリングが引き起こされるということが、よくわかりました。 
 

喘息治療の第一選択薬である
ICS(吸入ステロイド薬)は、抗炎症作用が強力で、しかも、通常の使用量では副作用がほとんどない薬であるにもかかわらず、日本では4人に1人ぐらいしか使われていないということも知り、とても残念に思いました。

多くの患者さんに炎症をおさえる治療の必要性を良く理解してもらい、
ICSを正しく使用し続けてもらうために、吸入指導の徹底も必要な事ではないでしょうか?指導は1回きりでなく複数回行う(患者さんのピークフロー値が低下してきた時とか)等、医師も薬剤師も、もっと努力しなければいけないなと思いました。 

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現在、若干名の正社員、パート社員を募集しています。
    
是非一度ご見学をお待ちしています!
ご応募のご連絡をお待ちしています。

  ご連絡は電話0862829401石川まで )又は lメールl でお願いします。

岡山の街の健康応援団!!
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2011年07月02日
イソバイドの飲み方研究をしました。 No1の方法はどれでしょう?

平成23年7月3日
イソバイドの飲み方研究をしました。 No1の方法はどれでしょう?
                                                 By AN@妹尾店

<イソバイドのコンプライアンス向上について> 

 2011年3月に行われたゆうえん先生の【めまい〜診断と治療のポイント〜】の勉強会、メニエール病と水分摂取の関係について(※1)読ませて頂いた際、イソバイドのコンプライアンス向上について以前聞いたことがあった以下の内容を石川先生にお話した所 

《イソバイド服用方法の工夫》
1.冷やして服用する(氷を入れる)
2.水で希釈する(服用量が増えるので希釈倍数に注意)
  一般的には冷水で2倍程度に希釈して服用
  2倍でも飲みにくい患者には5倍程度の希釈可能
3.甘味のあるジュースを加える
  リンゴ酢ジュースまたはオレンジジュースを同量混ぜる
4.レモンの絞り汁を加える
5.シャーベット状にして服用する
※但し、牛乳で希釈する方法は適当ではない。イソバイドの水溶液はpH2〜4の酸性であるため、牛乳中の蛋白質が凝集し、ゲル化してしまう。

「うーん、イソバイドは凍らないよ」「え?!そうなんですか」
というお話をさせていただきました。そのことがきっかけで、イソバイドのコンプライアンス向上のためにどのような飲み合わせが良いか、実際に体験してみましょうということになりました。

 
  
●坑利尿ホルモン(ADH)の血中濃度上昇は内リンパ水腫を増強する。
   メニエール病患者では大量の水分摂取により発作を予防できる。
   水分摂取を控えると抗利尿ホルモンの濃度が上昇し、状態が悪化する。
   腎機能等の問題が無ければ、1日2.53Lの水分摂取を推奨。
 
イソバイド:本剤の承認された用法・用量。
メニエール病の場合には、1日体重当り1.52.0mL/kgを標準用量とし、通常成人1日量90120mLを毎食後3回に分けて経口投与する。症状により適宜増減する。
必要によって冷水で2倍程度に希釈して経口投与する。
 
【薬剤調製】イソバイド原液10ml
   小岩井純粋りんご 果汁30
   ザ・プレミアムカルピス(乳酸菌飲料)
   グレープ 果汁10
   レッドグレープフルーツ 果汁100
   マンダリンジュース 果汁100
それぞれを同比率10ml混合した。 

【味覚評価】
妹尾店健康成人薬剤師3名(男性1名、女性2名)を対象に実施。
とても飲みやすい(3点)、飲みやすい(2点)、何とか飲める(1点)、飲みにくい(0点)の4段階評価とした。
イソバイド原液の味の評価としては、不味い、甘苦い、口をゆすぎたくなる苦さ、とのことであった。 

【結果】
                                        男性     女性   女性
   小岩井純粋りんご 果汁30%          3点    1点   1   →4
   ザ・プレミアムカルピス(乳酸菌飲料)         0点     1点   2    3
   グレープ 果汁10%              1      2点   2点  →5
   レッドグレープフルーツ 果汁100%      2      3点   2点  →7
   マンダリンジュース 果汁100%        1      1点   2点  →4 

レッドグレープフルーツ(7点)>グレープ(5点)>小岩井純粋りんご・マンダリンジュース(4点)>ザ・プレミアムカルピス(3点)
柑橘系の酸味や苦味とイソバイドの苦味の組み合わせが味をマスキングしやすく、グレープのようなそれ単体で味の濃いものも味をごまかしてくれる。ただ、酸味があっても甘みの強いもの、もしくはただ甘いものに関してはイソバイドの苦味と余計相容れない、という結果になった。
※因みに、イソバイド原液10mlを冷凍庫製氷部に24時間以上保存したが、凍る、シャーベット状になることは無かった。 

【考察】
イソバイド液の副作用上位として悪心・嘔吐、吐き気があり、これらは味の悪さによる不快感から来るものが多いと考えられ、イソバイドを味付けすることにより味の悪さを是正し、コンプライアンスの向上や副作用の防止につなげることが出来る。

ただし、実際服用されている方のご意見として『薄めたり混ぜて服用量が増えるのは不快感が増すので、冷蔵庫で原液を冷やして一気に飲む方が続けられる』というものがあった。
服薬指導時、知識をそのまま伝えるだけでなく、実際に毎日服用されることを考え、患者さんそれぞれにあわせたオーダーメイドのアドバイスが出来るよう、この結果を生かしていきたいと思う。 

【参考までに、他薬局評価】インターネットHPより
<(株)ナカジマ薬局>
第20会記念大会 北海道情報調剤研究会ポスターセッションより
『イソバイド液の味付け調査』
薬剤師9名(男5名、女4名)で、イソバイド液と22種の飲み物との飲み合わせの試飲を実施。レモンティー、ウーロン茶>グレープフルーツジュース、水で5倍希釈>炭酸ソーダ>パイナップルジュース>ポカリスェットの順で、その結果、淡味のもの、酸味のものが飲みやすいことが判明。イソバイド液服用患者対象とした場合、男女差、一回服用量、年代にかかわらず、概ね原液、水で2倍希釈している人が多く、次に、りんごジュース、パイナップルジュース、グレープフルーツジュース、ポカリスェットで飲みあわせていることが判明し、薬剤師で実施した結果とほとんど有意差はなかった 

<興和株式会社
HP
『イソバイド味覚試験』より
【対象】健康成人10名(男性5名、女性5名)、平均年齢 36
【薬剤調製】30mLの薬杯にイソバイド原液を3L入れ、飲料水及びオレンジジュース、リンゴ酢ジュース、野菜ミックスジュース、無糖コーヒー、加糖コーヒー、おしるこ、牛乳、コーヒー牛乳を3L配合し、イソバイドと同比率とした。
【味覚評価】服用できる(5点)、ほぼ服用できる(4点)、何とか服用できる(3点)、ほとんど服用できない(2点)、全く服用できない(1点)の5段階評価とした。
服用はイソバイド原液から始め、さらに服用して評価した後に毎回、後味が残らないようにうがいを施行した。【結果】リンゴ酢ジュース、オレンジジュース(40点)>水、イソバイド原液(30点)>おしるこ、野菜ミックスジュース(29点?)>コーヒー牛乳、牛乳(25点)>加糖コーヒー、無糖コーヒー(23点?)
イソバイド原液の評点合計は31点で、これを上回ったのは、水、オレンジジュース及びリンゴ酢ジュースであった。オレンジジュース及びリンゴ酢ジュースは、評点合計がいずれも40点を示し、服用できないとの評価を下したものはなく、最低でも評点3を示した。



<イソバイドコンプライアンス向上について〜第二弾〜> 

第一弾で行った結果をもとに、評価の高かったレッドグレープフルーツを基準に、各スーパーで手に入るメーカー違いのグレープフルーツジュース(ピンク、白、混合)を集め、更に味覚が同じような柑橘系のジュースも対象に組み込み、どのメーカーのグレープフルーツジュースが一番飲みやすいのかを比較検討した。
 

【薬剤調製】
イソバイド原液5ml
    MinuteMaideグレープフルーツジュース(ピンク) 果汁100%
    Welch’sリオレッドグレープフルーツジュース(ピンク) 果汁100%
    Tropicanaグレープフルーツジュース(白&ピンク?) 果汁100%
    Doleグレープフルーツジュース(白) 果汁100%
    Gokuri(白?) 果汁30%
    c.c.Lemon 果汁1% 微炭酸
    土佐の風味 文旦の実り(文旦果汁+レモン汁)
    土佐の風味 ゆずの香り(ゆず果汁+レモン汁)
それぞれを同比率5ml混合した。

【味覚評価】
健康成人8名(男性3名、女性5名)を対象に実施。
とても飲みやすい(◎3点)、飲みやすい(○2点)、何とか飲める(△1点)、飲みにくい(×0点)の4段階評価とした。 

【結果】
グレープフルーツジュースの中では、サントリーGokuri果汁30%が好評であった。次に、Welch’sリオレッドグレープフルーツジュース(ピンク)果汁100%となった。 

更に、今回は新しい発見として、混合後の味覚の好みに関して、性差も見受けられた。
c.c.Lemon果汁1%微炭酸は全体的には好評であったが、男性と女性で間逆の評価を受け、男性には不評であるが女性には好評、文旦の実り(文旦果汁+レモン汁)、ゆずの香り(ゆず果汁+レモン汁)も女性には不評であったが、男性には好評という結果であった。 

また、今回のイソバイドの実験では、前回の経験者3名が居たが、例え混合して原液が飲みやすくなったとしても、2回目の服用実験に関して苦痛を多少なりとも感じており、後味は消えきらない、原液を服用後ジュースを飲んで口直しをする方が良い、という意見が出た。実際服用したことのある経験者数名からも、やはり極限まで原液を冷やして服用後何か飲んで紛らわす方が良い、という意見があった。(原液が凍らないのは第一弾の実験で証明された)
(添付資料参照) 

【考察】
レッドグレープフルーツジュースよりも白グレープフルーツジュースの方が苦味が強いと考えられるため、イソバイドの苦味と相乗し相容れなかった。逆にレッドグレープフルーツジュースベースのものは、苦味や酸味が白ほど強くなく、その分甘味があるので、評価が高かった、と思われる。
また、評価が高かったGokuriの関しては、果汁が30%と控えめな上、糖分が別で加えられており、ほどほどの苦味酸味に甘味を感じることが出来たため、理想的だったのだと思われる。
c.c.Lemon果汁1%微炭酸もかなり好評であった。
これは、Gokuriの結果から考えられる相性の良い飲み物の条件を満たしており、この評価につながったものと考えられる。 

【感想】
前回、『柑橘系の酸味や苦味とイソバイドの苦味の組み合わせが味をマスキングしやすく、それ単体で味の濃いものも味をごまかしてくれるが、酸味があっても甘みの強いもの、もしくはただ甘いものに関してはイソバイドの苦味と余計相容れない』という結果を得て、グレープフルーツジュースであれば、条件を満たしているので、どの種類のものも変わりないだろうと思っていたが、果汁100%のものが必ずしも好評と云う訳ではない、グレープフルーツジュースでも、酸味の他に苦味が強い白ベースのものは不評である、という結果を得て驚きました。 

また、実験終了後、被験者皆ジュースで口直しをし、精神的脱力感を感じていました。これよりこの原液の苦味・えぐみは、服用が長期になればなるほど心身ともにかなり負担になるのが良く分かりました。今回の結果を受けて、混合して服用量が増えるよりも、原液を冷凍庫で冷やし、服用後、
GokuriWelch’sリオレッドグレープフルーツジュース、c.c.Lemon等、酸味と少量の苦味、甘味のある飲み物、男女それぞれの好みのジュースを服用して口直しをするのがベストであるように感じました。

 
ただし、今回の実験の酸味・苦味・甘味などは個人の主観による事、性別や年齢などはデーターが少ないので、あくまでこのお薬を飲まれる患者さんが少しでも気持ちを軽く出来るよう何かきっかけのお話になればと思います。

(下記資料が不鮮明で残念です。)

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