2015年07月14日
「女性ホルモンに」ついて勉強会をしました。
 
岡山の街の健康応援団!!
岡山市の元気でやりがいのある調剤薬局
”はな薬局”by A.I.E.(Attitude Is Everything.)
 
                       

     「女性ホルモンに」ついて勉強会をしました。

                              2015年7月14日
                                    By TM@東畦店                             

<女性の月経・排卵に関連するホルモン>

●視床下部
―性腺刺激放出ホルモン…下垂体に作用し、FSHLHの分泌を促進。
●下垂体
―卵胞刺激ホルモン(FSH)…卵胞を発育・成熟させ、エストロゲンの分泌を促進。
―黄体形成ホルモン(LH)FSHにより成熟した卵胞から排卵を起こさせる。
 排卵後の卵胞を黄体化させ、プロゲステロンの分泌促進。
●卵巣
―卵胞ホルモン(エストロゲン)…子宮内膜の増殖、子宮頸管粘液の増殖、水様化を促進。
―黄体ホルモン(プロゲステロン)…エストロゲンにより増殖した子宮内膜を受精卵が着床しやすい
 状態にさせる。基礎体温を上昇。
 

上記のホルモンはフィードバック機構により調節されており、女性の性周期を形成している。この内、一般的に女性ホルモンと呼ばれるのは卵巣から分泌される卵胞ホルモン(エストロゲン:E)黄体ホルモン(プロゲステロン:P)であり、この2種類の製剤が臨床で多く使用されている。製剤には生体内と同じものや合成されたものがあり、また含有量も様々である。 

女性ホルモン製剤の使用は主に
・更年期または閉経後の女性への投与
・思春期〜性成熟期の女性への投与
の2パターンに分かれる。 

更年期または閉経後の女性への投与
HRT(Hormone Replacement Therapy):更年期〜閉経後から一定期間エストロゲンのみ、もしくはエストロゲン+プロゲストーゲンを投与し、エストロゲン低下による諸症状(のぼせ、ほてり、憂鬱、物忘れなどの更年期障害や不正出血、脂質異常症、骨粗しょう症など)を予防、緩和する。 

<投与方法>
エストロゲン単独療法:エストロゲンのみを連続で投与する。
 黄体ホルモンを用いないので子宮摘出後の女性に用いる。
 
(子宮がある場合は黄体ホルモンを入れないと子宮体がんのリスクが高まる)
エストロゲン・黄体ホルモン併用療法:
 周期的併用投与法:エストロゲンは連続、黄体ホルモンは1214日間周期的に併用する方法。
 定期的な出血がみられる。閉経前後の比較的若い方に適する。
  
持続的併用投与法:エストロゲン、黄体ホルモンともに連続で投与する。
 投与初期に不正出血がみられることがあるが、継続することで減少する。
 年齢が高い方に用いられる。
 

<有害事象>
静脈血栓塞栓症・血栓性静脈炎・アナフィラキシー
不正性器出血・乳房痛・消化器症状・皮膚のかぶれ(貼付剤) 

思春期〜性成熟期の女性への投与
<この年代に女性ホルモン製剤を使用する場合の使い方を理解する上でのポイント>
・子宮からの出血(月経を含む)は、器質的疾患の場合を除き、血中の性ホルモンの
 レベルが低下することにより生じる。
・エストロゲンは子宮内膜を増殖させ、プロゲストーゲンはこれに拮抗し、子宮内膜を
 維持させる働きを有する。
 

<使い方>
1.月経周期におけるホルモンの部分的補充 

適応:機能性子宮出血
一過性に血中ホルモンが低下して子宮内膜が剥離することが原因なので、ホルモンが低下した時期に薬剤として低下したホルモンを補充して出血を抑制する。

 Rp.プラノバール配合錠 1T 分1夕食後10日分 月経開始14日目より開始。
 周期後半のホルモン不足が出血の原因のため、この時期に不足してるホルモンを補充する 

2.人工的な周期を作る:E+P配合剤の周期的投与 

適応:避妊、月経困難症、月経周期異常(稀発・頻発・不順)、月経量異常、卵巣機能不全、
子宮内膜症など。
E+P配合剤を用いて「21日間服用+7日間休薬」の周期的投与を行い、人工的な月経周期を作り出す。

 E+P配合剤(ピル)を服用すると・・・
・下垂体からのFSHLHの分泌が抑制されるため排卵が起きなくなる→避妊効果
・黄体ホルモンが周期の前半から作用するため子宮内膜の発育が抑制される。
 内膜が薄くなるため、出血量と痛みが少なくなる→月経困難症、過多月経などに効果
・ホルモンを規則的に服用するので月経周期が安定する→月経周期異常に効果 

※低用量ピルとは
エストロゲンの含有量が50μg未満のものを低用量、50μgのものを中用量、50μgを超えるものを高用量という。経口避妊薬として用いられるのは現在ほとんどの場合低用量ピルである。エストロゲンの含有量を少なくすることで、血栓症や乳がんの発症、吐き気などの副作用のリスクを軽減できると考えられる。
低用量ピルには一相性、二相性、三相性がある。一相性は21日間すべて同じホルモン量、二相性、三相性はホルモン量を変えてより自然に近い形にしている。使い分けは医師の考えによるものが大きく、明確な使い分けのルールはない。 

飲み忘れた時の対応について
1日忘れた場合は、翌日に2錠分服用して継続する。
2日以上連続で忘れた場合は、服用を中止し、月経(消退出血)を待ってから次のシートの服用を開始する。ただしシートの始めの方での服用忘れの場合、消退出血が起こらないこともあるのでその場合は医師に相談する。また排卵してしまう可能性があるため避妊目的の場合、次のシートを服用し終わるまでは別の避妊方法を併用すること。  

<有害事象>
血栓症・悪心嘔吐・頭痛・乳房痛・不正性器出血・体重増加・
乳がんリスクの増加・40歳以上の方への慎重投与

 ・経口避妊薬による静脈血栓塞栓症のリスク(デンマークでのコホート研究)
→黄体ホルモンの種類によって血栓症のリスクが異なった
→エストロゲンの含有量が少ない方が血栓症のリスクが低かった(ドロスピレノン含有OC
 
を除く ドロスピレノン:ヤーズ配合錠の黄体ホルモン) 

・乳がんのリスクについて
ホルモン補充療法を5年以上継続することで乳がんのリスクがわずかに上昇するという報告がある。定期的な乳がん検診が勧められる。また乳がんの既往歴がある方には補充療法は通常用いない。経口避妊薬でも長期服用でリスクが上昇するという報告もある(影響はないという報告もある)ためリスクとベネフィットを考慮する必要がある。

 ●感想
女性ホルモンの種類や使い方について改めて整理することができた。数種類のホルモンが複雑に作用して性周期が形成されており、私にとって何度見直しても中々頭に入らない分野の一つである。しかし女性薬剤師として女性の様々なライフステージに沿った指導ができるよう、何度も復習して患者様の相談に答えられるようにしていきたいと思う。


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2015年07月10日
「癌性疼痛に対するオピオイドの使い方」の勉強会をしました。
岡山の街の健康応援団!!
岡山市の元気でやりがいのある調剤薬局
”はな薬局”by A.I.E.(Attitude Is Everything.)
 
                       

     「癌性疼痛に対するオピオイドの使い方」の勉強会をしました。

                              2015年7月10日
                                     ByAY@東畦店                             

【癌性疼痛に対する対応の概念として】
原因に応じた対応が必要である(量の基準は各々)
・癌による痛み
・癌の治療による痛み
・癌&癌治療と直接関連のない痛み
・特定の病態による痛み

【オピオイドのSE対策】
<悪心&嘔吐>
制吐剤を用いながら耐性ができるのをまつ(約1~2週間)
●第一選択
ドパミン受容体拮抗薬:ハロペリドール、プロクロルペラジンなど
消化管蠕動運動亢進薬:メトクロプラミド、ドンペリドン
抗ヒスタミン剤:ジフェンヒドラミン/ジプロフィリン、クロルフェニラミマレイン酸塩、ヒドロキシジンなど

●第二選択
・第一選択の2剤併用
・第二選択薬に変更
非定型抗精神病薬:オランザピン、リスペリドン
フェノチアジン系抗精神病薬:クロルプロマジンなど
セロトニン拮抗薬
・オピオイドスイッチング(モルヒネ→オキシコドンorフェンタニルに変更、
 あるいはオキシコドン→フェンタニルに変更)
・投与経路の変更

<便秘対策>
耐性は生じないため、便秘薬などを併用

 <眠気対策>
初回投与や増量後では数日間で耐性ができることが多い
→可能であれば経過観察、鎮痛効果が十分であればオピオイドの減量を検討
・眠気に対する薬物療法:精神刺激薬
・オピオイドスイッチング(モルヒネ→オキシコドンorフェンタニルに変更、
             あるいはオキシコドン→フェンタニルに変更)
             ±眠気に対する薬物療法
・投与経路の変更±眠気に対する薬物療法

<せん妄対策>
・オピオイドの減量を検討
・抗精神病薬の投与(非定型抗精神病薬:オランザピン、リスペリドン
          
定型抗精神病薬:ハロペリドール、クロルプロマジン)
・オピオイドスイッチング(モルヒネ→オキシコドンorフェンタニルに変更、
             
あるいはオキシコドン→フェンタニルに変更)
             ±抗精神病薬
・投与経路の変更±抗精神病薬


【持続痛、突出痛へのそれぞれの対応】
●持続痛
持続痛・・・24時間のうち12時間以上経験される平均的な痛み」として患者によって表現される痛み。

 持続痛が緩和されていない場合
・オピオイドによるSE(+)の場合:SE対策しながら定期投与量の増量
                 
orオピオイドをスイッチ
・オピオイドによるSE(−)の場合:定期投与量の増量
  
*オピオイドの増量について
    
増量幅:前日のレスキュー薬の合計量を参考にしながら、
        定期投与量の
30~50%増量を原則とし、患者の状況に応じて増減する。
    
増量間隔:速放性製剤、持続静注・持続皮下注では24時間、徐放性製剤では48時間、
        フェンタニル貼付剤では
72時間を原則とする。
    
投与経路:定期投与と同じ経路を原則とする。
        痛みが強く迅速な鎮痛効果が必要な場合は、持続静注・持続皮下注
        または経口速放性製剤による疼痛治療を行う。

 ●突出痛
突出痛・・・持続痛の有無や程度、鎮痛薬治療の有無にかかわらず発生する一過性の痛みの増強。

突出痛が緩和されていない場合
突出痛の鑑別を行う
・予測できる突出痛・・・誘発する刺激を避ける、刺激の前にレスキュー薬を投与
・予測できない突出痛・・・レスキュー薬を投与
・定期鎮痛薬の切れ目の痛み・・・定期薬投与量の増量・間隔の短縮、レスキュー薬投与

 *レスキュー薬の投与・増量(レスキュー薬は基本、ベース薬と同じ成分のものを使う)
   
投与量:経口投与では1日投与量の10~20%の速放性製剤、持続静注・持続皮下注では
       
1時間量を急速投与する。
   
投与間隔:経口投与の場合は1時間毎、持続静注・持続皮下注の場合は15~30分毎とする。
   
投与経路:定期投与と同じ経路を原則とする。発現から最大になるまでの時間の短
         い突出痛に対しては、持続静注・持続皮下注、口腔粘膜吸収剤を検討する。
         ただし、口腔粘膜吸収剤は持続痛がコントロールできている場合に限る。


その他、オピオイドの定期投与量の増量・投与間隔の短縮をするなどの方法がある。


*フェンタニルのレスキュードーズとしての「アブストラル舌下錠」について
・規格
 アブストラル舌下錠100200400μg
・用法用量
 
通常、成人には1回の突出痛に対して、フェンタニルとして100μgを開始用量
 として舌下投与する。

 用量調節期に、症状に応じて、フェンタニルとして1100200300400600
 
800μgの順に一段階ずつ適宜調節し、至適用量を決定する。なお、用量調節期に1回の
 突出痛に対してフェンタニルとして
1100600μgのいずれかの用量で十分な鎮痛効果
 が得られない場合には、投与から
30分後以降に同一用量までの本剤を1回のみ追加投与できる。
 至適用量決定後の維持期には、1回の突出痛に対して至適用量を1回投与することとし、
 
1回用量の上限はフェンタニルとして800μgとする。
 ただし、用量調節期の追加投与を除き、前回の投与から2時間以上の投与間隔をあけ、
 
1日あたり4回以下の突出痛に対する投与にとどめること。
・特徴
 
ROO錠である:超即効性突出痛専用薬のこと(舌下錠、バッカル錠など)
        
使用患者の半数以上が15分以内に優位な徐痛を認めた:効果発現時間は
        
モルヒネ、オキシコドンの速報性製剤よりも速やかである。
 
効果持続時間は60~120分:平均的な突出痛持続時間(15~30分 90%60分以内)は
              
十分カバーしている。
 
SEが少ない:モルヒネ、オキシコドンと比較して消化器症状が少ない。
 
患者の判断でもう1錠追加投与が可能:30分後に痛みが残存している場合
・服用時の注意点
 誤って飲み込んだ場合も1回の投与とし、再投与は避けること。再投与により、
 本剤の血中濃度が上昇するおそれがある。


●オピオイドの換算表(基準:モルヒネ経口30mg
投与経路静脈内投与・皮下投与経口投与直腸投与経皮投与
モルヒネ10~15mg30mg20mg 
コデイン 200mg  
トラマドール 150mg  
オキシコドン15mg20mg  
フェンタニル0.2~0.3mg  添付文書参照

<感想>
薬局薬剤師をしていると癌性疼痛への対応を考える機会が少ないが、そのような患者さんが来られた場合は、相談されたらどのように対応しようかなど、あらかじめ想定して患者さんに接していこうと思う。
オピオイドの疼痛緩和や
SE対策などは基本を知っておかないと難しいのでガイドラインを参考しながら今後も知識を深めていこうと思う。



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