2014年05月02日
「高齢者の循環器疾患の管理」の勉強会に参加しました。
岡山の街の健康応援団!!
岡山市の元気でやりがいのある調剤薬局
”はな薬局”by A.I.E.(Attitude Is Everything.)

「高齢者の循環器疾患の管理」の勉強会に参加しました。                                                    
                                  2014年05月02日
                                    ByYN@妹尾店

平均寿命−健康寿命=約10年=不健康な期間

●高齢者の身体的特徴
予備能力の低下:病気にかかりやすい
恒常性の低下:体温・水分・糖・電解質・血圧などの調節
複数の疾患:慢性化しやすい
症状が明確でない
合併症を起こしやすい:尿路感染症・褥瘡など
感覚機能↓:視力↓・聴力↓ 

●高齢者の疾患の特徴
加齢と共に慢性疾患↑要介護関連↑
認知症の問題
いずれ死を迎える
主訴が多い・表現が非典型的→うまく解釈を
個人差大(体重など)、非典型的症状
今までと違う所見が大切:話し方、歩き方、手の動き
予後が社会的環境に影響される

●高齢者の薬物動態
水溶性薬剤:血中濃度↑
脂溶性薬物:蓄積、作用時間延長
肝・腎クリアランス↓:有害事象の可能性↑ 

●高齢者の薬物療法
多剤併用:5剤以下を推奨
投与禁止薬:『高齢者の安全な薬物治療ガイドライン』
But実際では日常的に使用されているものも。投薬後の観察が重要。
→有害事象のリスクあれば中止・減量
メリット・デメリット
体重・認知症・コンプライアンス・家族
優先順位:生命に関わるものから順に(急性心不全・脳梗塞急性期・食事摂取不可・脱水・重症感染症など)

○ポイント
薬剤数を最小限に
服用法を簡単に
目標を設定
生理機能に配慮
定期処方の見直し
必要に応じ臨床検査
新規の症状が出たら有害事象を疑う 

●臨床診断
問診・身体所見が大切→鑑別疾患→確定するために検査する
病気を疑って話を聞く。一番困っている症状を確認。 

○身体所見
視診:話し方、顔色、歩き方、咳など
触診:むくみ、皮膚の張り、脈拍 

・むくみ
局所的:静脈血栓・リンパ性・アレルギー性・麻痺
全身的(両下肢が多い):頚動脈怒張・・・心不全によるむくみ
血清アルブミン低下による間質液↑:低栄養・肝硬変・ネフローゼ
腎機能低下による水分貯留:腎不全
甲状腺機能低下
血管拡張薬(Caブロッカー):薬剤性 

・脱水
皮膚の張りの低下:脱水のため…ツルゴール反応の低下(つまんだ皮膚の戻り時間をみる)
高齢者では自覚症状少ない
原因:下痢・嘔吐・糖尿病・認知症 

・脈拍
除脈(脈拍50以下):不整脈・甲状腺機能↓・薬剤性(高カリウム血症・βブロッカーなど)
頻脈(脈拍100より大):不整脈・脱水・出血・心不全悪化・薬剤性(プレタールなど) 

しっかり話を聞いて(問診)、できる範囲で触診し、診断はできなくとも、おかしいと思うことは主治医に相談を。

●生活習慣病・循環器死因・動脈硬化
メタボリックドミノを防ぐために
糖尿病・高血圧・脂質異常症のスクラム 

食事・運動・適正体重・禁煙:適切な指導が必要
食事なら入れ歯の調節など。運動なら転倒・骨折への注意、心肺機能の考慮など。
身体・精神・社会的機能・価値観への配慮 

○高血圧
若いほど血圧管理の恩恵大きい
40歳以上ならどの世代でも115/75mmHgが最も低リスク
認知症の発症は降圧療法で抑制される
新ガイドライン:後期高齢者 診察室150/90 家庭145/75 ※エビデンスはない 

○脂質異常症
TG400未満の場合 Friedewald式で計算:TCHDLTG/5
TG400以上や、食後採血の場合 non-HDL-Cを使用
non-HDL-CTCHDL-C 基準はLDL-C30
75歳以上にはガイドラインを適用できない 

○糖尿病
低血糖が心血管死に関与する危険なリスク因子!良かれと思った薬が…。
低血糖:「調子が悪い」の聞き取り…手の振るえ、気分不良、冷や汗など
熊本宣言2013HbA1c7%以下に』
若い人ならHbA1cしっかり下げる!1020年後の血管イベントを見据えて。
健常高齢者なら7.4%以下に。
特に虚弱高齢者は緩めの血糖管理が勧められる
運動・食事指導の重要性
11回の薬をベースに
介護者がいないならSU・インスリンはできるだけ避ける 

75歳以上では平均して約5剤を併用している。
アドヒアランスが降圧達成率に繋がる→きちんと飲んだ人はそれだけ心血管病リスク↓
アドヒアランス向上のため、飲めていない人にはその理由を聞いてみる。
OD錠など飲みやすい剤形へ変更できないか? 

●まとめ
現在の日本のような高齢社会は、今までに経験がない社会。
後期高齢者の治療には明確なエビデンスやガイドラインはない。
11人の状況・考え・リスクに合ったサジ加減が大切。

     

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